早期康复训练治疗早产儿脑损伤的临床研究

高美哲,吴起,袁嫣然

早产儿脑损伤主要包括脑室内出血和脑室周围白质软化(PVL),病死率和伤残率较高,其治疗效果直接影响到疾病的预后,目前以给予神经营养及修复药物治疗为主。早期康复治疗起源于20世纪70年代美国,90年代引入我国。早期康复的主要目的在于促进正常运动功能的形成和发育,阻止异常姿势反射和异常肌张力的发展,建立和发展独立的日常生活能力,发展交流能力和应变能力,防止异常模式的固定化及挛缩畸形的发生和发展。

1 对象和方法

1.1 对象 2007年11月～2009年10月山东省济宁市第一人民医院儿童保健康复中心收治的早产儿脑损伤恢复期患儿101例,除外先天畸形、先天遗传代谢性疾病的早产儿。全部患儿均曾在本院新生儿监护室接受过正规支持治疗,纠正胎龄满40周后,经家长同意进行早期干预康复训练者为干预组(45例),家长不同意进行早期干预康复训练者为对照组(56例),两组在性别、出生体重、胎龄、出生时Apgar评分、早产因素、出生后并发症及头颅超声结果无显著性差异,抚养人的文化水平、家庭经济状况和小儿喂养无显著性差异。干预组给予神经节苷酯治疗,同时进行早期干预训练;对照组仅给予神经节苷酯治疗。随访12个月。

1.2 方法

1.2.1 诊断 所有早产儿出生后1周内常规行头颅超声检查,出现脑室内出血和脑室周围白质软化诊断为早产儿脑损伤。干预至12月龄复查颅脑病变情况。应用PHILIPS HD11XE型超声仪,探头频率3.5～5.0 MHz。

1.2.2 药物治疗方法 两组患儿均给予单唾液酸四己糖神经节苷酯(黑龙江哈尔滨医科大)静脉点滴治疗,10 d为1个疗程,共3个疗程,疗程间隔15 d。

1.2.3 早期干预训练方法 向家长交待指导的目的和内容,取得家长的同意和合作,发放运动训练计划,填写登记。依据月龄制定早期干预训练方案:3个月前主要以视、听、触觉刺激为主,辅以前庭功能及头部控制的训练;4～6月龄以头部运动、翻身、伸手抓物及球上感统训练为主;7～9月龄主要训练爬、体位转换、手指精细运动及球上运动;10～12月龄训练站立及行走。在出现运动发育迟缓、异常姿势及反射、肌张力改变后,立即给予牵拉、按摩等康复,参照 Vojta法和Bobath法进行训练,加用水疗、经络导平等。由医生指导运动训练。

1.3 疗效评价

1.3.1 神经运动检查 采用Amiol-Tison方法及Vojta神经反射检查法。

1.3.2 发育商 采用上海医科大学研制的0～6岁发育筛查测验,由专门从事智力测验的医生使用统一的方法和工具进行检查和评定,分别计算智力指数(MI)和发育商(DQ)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 NBNA评分 纠正胎龄40周时干预组患儿NBNA 评分为(30.7±3.7),对照组为(31.0±4.2),两组无显著性差异(t=0.417,P＞0.05)。

2.2 头颅超声 12月龄时进行头颅超声检查。干预组脑室扩张6例,异常率13.33%;对照组脑室扩张10例,脑萎缩8例,异常率32.14%。两组患儿超声异常率有显著性差异(χ2=4.873,P＜0.05)。

2.3 发育商 干预组9月龄后MI明显优于对照组(P＜0.01),见表1。干预组6月龄后DQ明显优于对照组(P＜0.01),见表2。2.4 后遗症 干预组脑瘫4例,智力低下4例,后遗症发生率17.78%;对照组脑瘫 12例,智力低下5例,视觉障碍3例,后遗症发生率35.71%。两组比较有显著性差异(χ2=4.006,P＜0.05)。

表1 两组患儿 MI比较

表2 两组患儿DQ比较

3 讨论

随着围生医学和新生儿重症监护治疗技术的发展,早产儿存活率大为提高,但神经心理后遗症发病率逐年递增[1],脑损伤早产儿尤为突出。后遗症主要为远期神经发育障碍,表现为运动功能障碍(如脑性瘫痪),视、听觉和认知、行为障碍等[2];其严重程度依其脑损伤的部位、病灶大小、损伤程度及伴随疾病而异。近年来,降低脑损伤早产儿伤残率,提高其生存质量已成为新生儿及儿童保健康复领域的研究热点。由于神经营养及修复药物的研究进展,药物治疗已成为当前早产儿脑损伤恢复期的主要治疗方法[3-4]。但随着早产儿年龄的增长,异常姿势、发育落后等早期异常表现的出现,单纯药物治疗效果较差。

生后6个月内,大脑处于迅速生长、发育旺盛时期,此期大脑在不断成熟和分化,虽然脑细胞的数量不再增加,但细胞的生理功能却迅速趋于成熟。脑的可塑性理论是早期干预的神经解剖学基础。此时如进行早期干预,予以良性运动和感觉刺激,可促进脑功能的代偿适应,使已损害的大脑功能得到有效的代偿,并能促进正常功能的发育。且早期异常姿势和运动尚未固定化,经治疗后运动障碍较易正常化,易改善异常姿势和运动模势;此外还可预防由于姿势及运动异常引起的继发性损害,如关节挛缩、肢体变形等[5]。本研究提示,早期康复能降低早产儿脑损伤后遗症发生,有较好的临床效果,与邵宪花等的研究结果[6]一致。

本研究结果显示,3月龄时两组发育商及智力指数无显著性差异,可能与早产儿脑损伤恢复期智力与运动发育较迟缓有关。干预组早产儿在9、12月龄MI与DG明显高于对照组,提示早期干预训练能促进脑损伤早产儿的智能发育,与王金钰等的研究[7-8]一致。干预组患儿6月龄时DQ明显高于对照组,而MI与对照组无显著性差异,提示干预早期对早产儿运动发育促进较显著,这与该研究中早期干预以运动训练为主有关。

早期干预康复训练应从神经发育的生理角度出发,按不同胎龄及月龄、不同病情制定个性化方法。Anand认为,脑损伤的早产儿受到过早的干预刺激、过度的训练,可对中枢神经系统产生不利影响[9]。早产儿、新生儿脑白质及灰质发育不成熟,在持续运动等刺激下,会引起震荡性损伤。因此对于机体发育与脑发育尚未成熟的早产儿,尤其是脑损伤的早产儿,在校正胎龄40周之前不宜进行干预训练。本研究干预组早产儿均在纠正胎龄40周后给予早期干预训练。

早期干预训练可促进脑损伤早产儿的智能发育,但早期干预的形式、程度、时机等有待进一步研究。

[1]Volpe JJ.Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant[J].JPediatr Res,2001,50(5):553.

[2]Pierrat V,Duquennoy C,van Haastert IC,et al.Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localised and ex tensive cy stic periventricular leucomalacia[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2001,84(3):F151-156.

[3]Saito M,Saito M,Berg MJ.Gangliosides attenuate ethanolinduced apoptosiss in rat cerebellar granule neurons[J].Neurochem Res,1999,24(9):1007-1115.

[4]姜毅,谷成锁.神经节苷脂 GM21对新生缺氧缺血性脑损伤大鼠发育及神经行为的影响[J].新生儿科杂志,2003,18(2):163-167.

[5]李晓捷.小儿脑性瘫痪早期治疗的重要性及方法[J].中国实用儿科杂志,1996,112:68-70.

[6]邵宪花,张滨英.联合干预措施防治早产儿脑白质损伤的临床研究[J].中国妇幼保健,2008,23:4428-4430.

[7]王金钰.早期潜能开发干预训练促进高危儿智能发育[J].中国优生与遗传杂志,2006,12:115.

[8]早产儿早期干预协作组.早期干预促进早产儿智能发育[J].中华儿科杂志,1998,36:598.

[9]Anand KJ.Clinical importance of pain and stress in preterm neonates[J].Biol Neonate,1998,731:129.