超声引导下静脉曲张的泡沫硬化治疗

李乾 王彬 北京大学第一医院超声诊断科 (北京 100034)

超声引导下泡沫硬化治疗(ultrasound-guided foam sclerotherapy, USFS)是治疗静脉曲张的一种微创技术，近年来随着研究深入，该技术逐步完善，因而越来越受到临床医生的重视，但是目前在国内开展的还很少，本文将全面详细地介绍这项技术。

1 下肢静脉曲张简介

下肢静脉曲张是一种常见的外科疾病，狭义范围主要包括：明显可见的下肢浅静脉的迂曲扩张、继发于静脉瓣膜功能不全的静脉病变。而广义的范围，除了上述病变，还包括蜘蛛状静脉、毛细血管扩张症及静脉瓣膜功能不全。该病在成年男性中的发病率为7～40%，成年女性中则为14～51%[1]。下肢静脉曲张的发病机制现在还不清楚，目前主要的看法是，由于静脉瓣膜功能不全导致静脉管腔内压力过高，最终导致管腔扩张。

2 下肢静脉曲张的治疗方法

下肢静脉曲张的治疗，主要有以下几种方法：外科手术、静脉腔内激光消融术(endovenous laser ablation，EVLA)、射频消融术(radio-frequency ablation，RFA)和超声引导下泡沫硬化治疗等。

外科手术治疗的方法始于20世纪初，主要是结扎大隐静脉—股静脉或大隐静脉腘静脉连接部、剥脱反流的大隐静脉、切除曲张的静脉分支[2]。这种方法疗效确切，但操作繁琐，患者疼痛感明显，且术后恢复时间长。

2000年前后，随着腔内激光及射频消融术的应用，传统的手术方法受到了挑战。研究表明[3,4]，激光消融术与大隐静脉高位结扎剥脱术比较，后者在阻止静脉反流方面略优于激光治疗，但是这种差异没有显著性。使用静脉曲张症状严重程度评分(the Aberdeen Varicose Vein Symptom Severity Score, AVVSS)或者静脉临床严重程度度评分(the Venous Clinical Severity Score, VCSS)评价患者症状的改善情况，发现手术和激光消融术疗效近似，但消融术后患者恢复正常活动所需时间更少，术后疼痛症状也减轻。射频消融是将电极刺入静脉管腔内、加热电极，实现对曲张静脉的破坏和阻塞。该技术的关键射频的能量和温度要适中，既使静脉发生可靠持久的阻塞，同时伴发的损伤最小。

硬化治疗是按步骤、有目标地向静脉管腔内注射化学药物，使曲张静脉闭塞，达到治疗的目的。早期，硬化治疗主要作为一种补充手段来处理手术治疗后残余的静脉曲张及近端没有瓣膜功能不全的静脉[5]。后来随着超声的引入和泡沫硬化剂的出现，硬化治疗的定位更加准确、适应症更广泛，加之泡沫硬化治疗操作简单、无需麻醉，使该技术重新受到了重视。

关于几种方法治疗静脉曲张的效果，2009年Van den Bos[2]使用超声观察疗效，对比研究了以下几种微创方法与外科手术的关系，包括ELVA、RFA和UGFS，共观察了12320个下肢，随访时间平均达到了32.2个月，操作成功率依次为：EVLA(94%)、RFA(84%)、手术(78%)、UGFS(77%)。很明显，EVLA明显优于其他它方法，而UGFS与手术的疗效近似。所以他们认为：对于治疗大隐静脉曲张的治疗，微创技术至少可以达到像外科手术一样的效果。

3 硬化剂的治疗原理及适应症

随着微创技术的理念逐渐被接受，静脉曲张的治疗呈现由外科手术向超声影像引导下泡沫、激光、射频等治疗转变的趋势，其中硬化治疗已经成为时下静脉曲张治疗的研究热点，拥有良好的发展前景[6,7]。目前硬化治疗发展有如下趋势[8]：可以根据需要硬化的静脉的尺寸，选择不同的硬化剂；泡沫技术的发展使硬化剂的效力明显增强；超声检查的出现可以观察和皮下静脉曲张。

硬化治疗主要是让硬化剂直接作用于血管内膜，随后产生血管壁的破坏，局部形成血栓，最终血栓机化，整个血管成为一个纤维条索，这个过程被称为硬化。所以硬化治疗的目的不是只是形成血栓，而是使血管最终形成纤维条索，最后实现与手术剥脱静脉类似的效果。

硬化剂的硬化作用与硬化剂的浓度和作用时间的长短有关[9]。早期出现的液体硬化剂的优点是不产生泡沫，副反应较少，适用于内径小于3mm的静脉曲张，尤其是网状静脉和蜘蛛状静脉。但当曲张静脉的内径超过3mm时，硬化剂会迅速被扩张静脉中的血液稀释，造成硬化剂的浓度降低、效力减弱，达不到理想的治疗效果。与此相反，泡沫硬化剂可以迅速完全地充满整个静脉管腔，从而有效地与管壁起作用。泡沫硬化治疗适用于大部分下肢表浅静脉曲张，尤其是静脉内径大于3mm的病例，有报道称该方法在15mm以上的静脉曲张治疗上也取得过成功。由于硬化剂的浓度过高会产生很多副反应，因此目前研究的方向是硬化剂的浓度逐渐降低，从3%降到1%或1.5%。注射剂量在不同的病例也有很大差别，因为注射剂量主要是由静脉曲张的数量、长度及内径决定的。有学者主张在第一个曲张部位注射量不宜超过4ml，一次治疗的总量不宜超过12ml。另外，由于泡沫硬化剂的稳定性不足5min，如一次治疗需要多次注射，则需要少量多次准备新鲜泡沫硬化剂，这样可以减少视觉障碍的发生。

4 超声引导下泡沫硬化剂注射技术的优势

早期的液体硬化剂硬化治疗直接效果不明显、中期复发率高，患者害怕发生并发症，所以临床医生对其使用不积极。超声引导下泡沫硬化治疗是一种新方法，尤其是超声技术的引入使该技术更加完善，该技术主要有以下优势[10]。

第一，超声可以实时引导将针精准刺入目标静脉，减少周围组织损伤。尤其对管径较小的静脉，该技术的优势更明显。穿刺针最初使用注射器，现在主要使用微型导管、蝶形针等。穿刺针刺入管腔后，导管内出现血液回流或者静脉管腔内出现高回声泡沫时，说明穿刺针已经进入静脉管腔。二维超声即可对穿刺的实施监测，一般无需使用彩色血流和频谱，彩色多普勒主要是在静脉与动脉位置临近时为便于区分才使用。

第二、超声检查可以判断硬化剂是否进入目标静脉管腔。泡沫硬化剂在超声图像上显示高回声，是良好的造影剂，在无回声的静脉管腔内像一朵云，对比明显、易于观察。通过超声的实时观察，可以用手或超声探头将硬化剂推压至目标区域，从曲张静脉的分支到主干、直至股静脉-大隐静脉连接部都可以看到硬化剂进展的过程。

5 超声引导下泡沫硬化治疗的操作

超声引导下泡沫硬化治疗的操作步骤见表1。

注射硬化剂后，有一个非常普遍的现象：使用超声监测静脉系统尤其是右心，即使注射剂量很小，也会出现回声。这些回声可能是泡沫，也可能是一些内皮细胞堆积而成的小粒子。为了阻止泡沫或微小粒子进入机体静脉系统，目前对控制方法大家的观点还不统一[11]，主要有两种方法：局部压迫和抬高下肢。

表1 超声引导下泡沫硬化治疗的操作步骤

早期的操作惯例是在治疗时要用手指按压大隐静脉-股静脉连接部，但是这种方法仍无法完全阻止硬化剂从静脉交通支及大隐静脉-股静脉连接部泄露。Anamay Bidwai等[12]使用球囊压迫大隐静脉和股静脉连接部，他们认为这种方法在预防泄露的同时还会延长泡沫与静脉内膜的接触时间，使治疗更易于控制、疗效更好。但是也有学者[13]对上述方法提出质疑，认为这些方法反而会增加硬化剂泄露的风险，主要有以下原因：压迫实际上会造成一个微泡脉冲，从而使其通过交通支进入中心静脉系统；压迫虽阻止了大量粒子，但是解除压迫后，残留粒子又可以进入静脉系统中；压迫解除时也会形成反向抽吸力，造成近端大隐静脉的硬化剂进入股静脉。

Douglas Hill等[14]认为单纯抬高下肢而不压迫是阻止术后硬化剂进入身体静脉系统的最好办法。他们比较了三种不同的方法：手指压迫大隐静脉-股静脉连接处、压迫加下肢抬高30˚、单纯抬高下肢不压迫，心脏出现回声的比例分别是：压迫(20/20)、压迫加抬高下肢(16/19)、单纯抬高下肢(9/19)，单纯抬高下肢的泄露是最少的，主要原因是：泡沫硬化剂较血液轻，抬高下肢易于药物向远端目标静脉聚集，不会进入深静脉；抬高下肢使静脉管腔缩小，有利于硬化剂充分与管壁发生作用；由于管腔的缩小，注射剂量较少，有助于减少并发症。

6 超声引导下泡沫硬化治疗的疗效

硬化剂注射完毕后几分钟内可以观察到静脉的痉挛，有时能看到皮内出现一条白线。许多研究都强调术后初期静脉痉挛非常重要，但是其发生机制还不明确。治疗后早期常可以看到曲张静脉内出现硬条索结构，但管腔往往没有的缩小。管腔内的炎症反应有时较重，临床症状与血栓性静脉炎近似。

研究已经已证明术后早期、中期的治疗效果令人满意，其中近期有效率超过80%。术后早期和中期的静脉曲张复发率约为20%，但可以重复注射治疗，而且再次治疗与首次治疗的简易程度及疗效接近，再次注射有效率可达95%[15,16]。

7 超声引导下泡沫硬化治疗并发症

各种并发症常在股静脉隐静脉连接部或者静脉交通支发生硬化剂泄漏时产生，按照发生的严重程度可以分为以下三种[8]：

(1)发生频率高，但是持续时间短的并发症。术后色素沉着(发生率约10～30%)、血管扩张席子(发生率约10～30%)、注射疼痛、注射后刺痒。

(2)少见但是能够自愈的并发症。皮肤坏死、血栓性静脉炎、神经损伤、短暂视觉障碍(尤其是偏头痛病人)，血尿。最为常见的是视觉障碍，这在注射液体硬化剂时也有发生，但是泡沫硬化治疗的发生率明显增高，大约是0.5～1%。到目前为止这种现象的病生理基础还不清楚，有人认为这与卵圆孔未闭及内皮细胞毒性的成分释放入血有关。

(3)少见但是严重的并发症。这类并发症少见，包括过敏反应、深静脉血栓、肺栓塞。硬化治疗发生过敏反应的几率远低于青霉素。与外科手术相比，只有少数患者会出现深静脉血栓[7]，主要发生在小腿肌间静脉，发生率约为3/1000。

8 结论

超声引导下泡沫硬化治疗，适用于大部分静脉曲张，尤其是扩张程度较重的病例。但是，现在目前还不能说微创方法是治疗静脉曲张的最佳选择，由于该技术开展的时间还不长，我们还需要通过长期随访该方法的疗效、副反应发生率、安全性和经济性等，来判断该方法是否是经得起时间的考验，这样才能使其不断完善。

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