旋转臂自锁式髓内钉在下肢骨折中的应用

彭建强，杨 诚，张 旗，韩卫东，蔡汉周，李中檀，周经颖，罗福昌，邹庆宝

带锁髓内钉内固定作为目前长骨骨干骨折的常用治疗方法，具有使用简单、固定可靠、对骨折端血运破坏小、患者可早期进行功能锻炼及部分负重活动等优点[1-3]。本组自2005年6月～2008年10月应用旋转臂自锁式髓内钉（rotating-arm self-locking intramedullary nail，RSIN）治疗股骨干骨折和胫骨干骨折43例，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组43例，男30例，女13例；年龄18～72岁，平均36.16岁。股骨干骨折18例，胫骨干骨折25例。交通事故伤30例，高空坠落伤6例，重物砸伤及钝器击伤5例，骨不愈合2例。骨折类型：粉碎性骨折18例，螺旋骨折13例，横形骨折10例。其中GustiloⅠ度开放性骨折3例，Ⅱ度开放性骨折2例。RSIN由四川省复瑞医疗科技有限公司提供。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时机 开放性骨折可于急诊清创后行Ⅰ期或Ⅱ期内固定手术；闭合骨折通常待肿胀减轻后择期手术，多在伤后4～7 d手术。

1.2.2 术前准备（1）主钉长度：股骨：健侧大粗隆顶点到膝屈曲位股骨外髁关节面下缘长度减去2～3 cm；胫骨：健侧髌韧带中点到内踝尖端的距离减去1～1.5 cm。（2）主钉直径：X线片上最小髓腔直径×90%。但主钉的具体长度和直径最终应根据术中测量而定。

1.2.3 手术步骤（1）体位：股骨采用侧卧位，患侧在上，患侧髋关节屈曲20°～30°；胫骨采用仰卧位。（2）有限切开：股骨以外侧或前外侧切口暴露骨折部，胫骨以胫前外侧切口暴露骨折部。（3）复位固定。（4）入钉点：股骨在大粗隆近侧做约6 cm皮肤切口，逐层分离至梨状窝，在梨状窝处戳孔；胫骨在胫骨结节上方做纵形切口，纵形劈开髌韧带，在胫骨平台前下1 cm处戳孔（此时患侧膝关节应屈曲90°）。（5）扩髓：经入钉点插入直杆绞刀，从8 mm扩大到比所选髓内钉直径大1 mm为止。（6）用髓腔探针探及所需主钉的长度，选择合适长度的主钉。（7）连接主钉并将之准确置入髓腔。（8）顶推第一枚远端双撑片锁钉。（9）近端依次锁钉2～3颗。（10）旋入尾螺帽。（11）置引流管，关闭切口。

1.2.4 术后处理 术后视损伤及感染情况，预防性使用抗菌药物3～5 d。抬高患肢，不用外固定，术后2～3 d开始肌肉等张收缩，1周后行关节屈伸功能锻炼。横形及短斜形骨折术后2～3周扶拐部分负重，粉碎性骨折术后4周部分负重，2～3个月后完全负重。术后第2天摄片，前3个月内每月复查1次，以后每3个月复查1次，直至拆除髓内钉。

1.2.5 拔钉 待X线片示骨性愈合后方可拔除髓内钉（一般以术后1年～1年半为宜）。在硬膜外麻醉下，沿原臀部或膝关节下部的切口切开，显露钉尾，旋出尾螺帽，上持锁器用力抽出锁钉，最后拔除主钉。

2 结果

本组36例获得随访，其中股骨干骨折15例，胫骨干骨折21例，随访时间8～20个月，平均13.6个月。新鲜骨折临床愈合时间12～24周，平均愈合时间股骨16周，胫骨18周；陈旧性骨折股骨和胫骨分别在20周和25周愈合。18例愈合后拔钉，拔钉时间12～18个月。无髓钉及锁钉弯曲、断裂，无骨髓炎、骨折不愈合、关节僵硬等并发症，4例出现延迟愈合。2例粉碎性骨折愈合后胫骨干向前成角约5°，均无侧方成角及移位。1例胫骨骨折术后出现膝关节前下方疼痛，屈膝下蹲时明显，取钉后疼痛消失。1例股骨骨折术后半年复查X线片，见尾螺帽脱落至周围肌肉中，但骨折已愈合，病人未感不适，不影响患者行走及髋部活动，1年后取出尾螺帽、锁钉和主钉。15例股骨骨折按Klemm评定标准[4]，优13例，良1例，可1例，优良率93.33%。21例胫骨骨折按Johner-Wruhs评定标准[5]，优18例，良2例，可1例，优良率95.24%。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 RSIN治疗下肢长骨骨折的适应证

股骨RSIN适用于成人股骨小粗隆下3 cm至股骨髁关节面上9 cm之间的各种类型的股骨干骨折和骨愈合不良；胫骨RSIN适用于成人胫骨平台下6 cm至踝关节上5 cm之间的各种类型的胫骨干骨折和骨愈合不良。闭合性骨折和GustiloⅠ、Ⅱ度开放性骨折均可采用RSIN固定治疗，但严重软组织损伤、严重粉碎性不稳定性骨折、骨质疏松患者、儿童以及骨骺未闭合者均不宜选择RSIN进行固定。

3.2 RSIN治疗下肢长骨骨折的优点

下肢股骨干和胫骨干骨折通常采用的内固定方法包括钢板内固定、外固定架及交锁髓内针固定[6-8]，但钢板固定易影响骨折部血供，且易发生再次骨折；外固定架虽然对骨折区域血供破坏较少，但稳固性差，钉孔外露易引致感染；交锁髓内针虽然具有较好的抗压缩和抗分离能力，但其所带来的应力遮挡、应力集中、金属断裂的问题不容忽视。与之相比，RSIN具有以下特点：（1）其固定方式与普通交锁髓内钉相似，具有较强的防旋、抗短缩及抗成角移位功能，但RSIN张开固定的锁定刀片下端刀口锐利，通过其向下切割的作用，可以使锁定刀片既保留原有的防旋转功能，又具有向上、向下的微动能力，避免了骨折断端的生物力学遮挡，达到了一定的生物力学固定效果，使其既具有良好地预防骨断端旋转、短缩、成角等的作用，又有一定的纵向微动刺激，从而促进和保证了骨折的愈合，减少了再次骨折和骨不连的可能性[9,10]。（2）置入和拔出安全、可靠，不会出现锁钉未锁入钉孔的现象。（3）操作简便，不用安放外置的定位器和定位杆，不需电钻及钻孔等配套设备，无需术中X线监控，减少了X线对医护人员和病人的辐射。由于操作流程简化，操作步骤减少，所以手术时间明显缩短。（4）RSIN采用扩髓设计，髓内钉直径增粗，使其固定的稳定性增强；扩髓还将正常的骨髓和骨屑带到骨折部位，起到内植骨的作用，有利于骨折愈合[11]。

图1 旋转臂自锁式髓内钉固定治疗右胫腓骨骨折

3.3 RSIN固定术中、术后存在的问题及需注意的事项

（1）主钉选择原则：术前应对健侧股骨或胫骨进行准确的X线测量，加之术中髓腔探针的测量数据，选择合适长度的主钉。在不刺穿关节面的前提下宁长勿短，保证主钉尖部位于远段髓腔膨大部，以利于远端锁钉双撑片刺出以及增加髓内钉的工作长度；若主钉长度过短，则有可能导致主钉远端锁钉双撑片刺出困难及骨质劈裂，影响固定效果。本组早期病例为避免主钉打入关节腔，所以选用长度偏短的主钉，结果部分病例发生了延迟愈合，后督促病人加强负重及适当跳跃式行走后才达到骨折愈合。根据术中扩髓直径确定选用直径小于l mm的主钉，这样可以加大髓内钉与骨床的接触面积，增加固定的稳定性。如果直径过粗，则可导致主钉旋入困难或骨折端分离，直径过细则易使术后骨折端成角，影响固定效果。（2）主钉近端应嵌入股骨大粗隆尖骨质或胫骨平台骨质，使锁针尾部与主钉近端平齐，这样术后就不会因髓内钉刺激梨状肌或髌腱面而产生髋部或膝部疼痛，有利于患者术后进行髋关节或膝关节的功能锻炼。本组1例胫骨骨折术后出现膝关节前下方疼痛的主要原因正是由于主钉近端的螺帽位于胫骨平台上所致。（3）对稳定性较好的骨折可采用闭合复位穿钉，开放复位时应做有限切开并尽可能少地剥离骨膜软组织，以减少对骨折局部的血运干扰，有利于骨折愈合[12]。（4）对于粉碎成多块的骨块应避免用钢丝捆扎，否则会进一步破坏残留的骨外膜血供，影响骨折愈合。本组有2例胫骨骨折术后延迟愈合均是加用了钢丝捆扎，后改用可吸收线捆扎并适当推迟下地负重时间，未见有延迟愈合现象发生。（5）对骨愈合不良的病例应在扩髓后咬去骨折两端的硬化骨并常规植骨，本组2例均采用自体骨植骨。（6）RSIN的抗分离、抗旋和抗压缩能力稍弱于交锁髓内钉，如术中X线C臂机透视下见骨折缝隙稍大，可在手术撑开远端锁钉之前，令助手在患肢足底向头侧用力叩拍，使缝隙消失。（7）是否早期负重应根据病人骨折类型而定，如横骨折或复位后骨端对合良好者可早期负重。鼓励患肢早期不负重活动有利于防止关节僵硬等并发症的发生。术后1个月左右应加大负重量，大部分病例可弃拐行走，甚至可适当轻微跳跃式行走。其原因是，尽管RSIN后期的应力遮挡作用小于交锁髓内钉内固定，但仍存在一定的应力遮挡作用。选择适当长度的髓内钉后，远端锁钉主要位于松质骨中，患者在负重时刀片适当切割骨质，减少应力遮挡作用。所以我们鼓励患者在骨折愈合过程的稍后期（一般在手术1个月之后）多进行负重活动。而对于严重粉碎性骨折等不稳定骨折，应慎用RSIN，本组2例术后出现轻度前后成角的就是程度较严重的粉碎性骨折病例。

通过本组43例的临床应用和效果观察，笔者体会到，旋转臂自锁髓内钉固定治疗股骨干骨折和胫骨干骨折，符合生物学固定原则，具有内固定可靠、操作简单、实用性强、创伤小、失血少、手术时间短、愈合快、并发症少、临床疗效确切、X线辐射少等优点，适于在基层医院推广使用。

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