剖宫产术后瘢痕妊娠的彩色多普勒超声检测

张 旭 林小影 邹娅芳 牛志莉 张彦华

深圳市宝安区妇幼保健院超声科（518113）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnency，CSP）是妊娠着床于既往剖宫产瘢痕处，一种非常罕见的异位妊娠，不规则阴道出血及子宫破裂是这类异位妊娠的严重并发症。近年来，随着剖宫产率的不断增加，影像诊断技术的发展以及医务人员对该病认识的提高，CSP的诊断率呈上升趋势。自1990年Rempen等[1]首次报道经阴道超声诊断子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠以来，经阴道检查已经成为诊断子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的重要手段。本文通过分析子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠的超声特点与临床特征，探讨经阴道彩色多普勒超声对子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠的临床诊治意义。

1 资料与方法

回顾性分析深圳市宝安区妇幼保健院2009年1月至2010年5月就诊并住院治疗的子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠病例6例CSP患者，年龄20～35岁（平均年龄 30.3岁），6例患者均有1次剖宫产史，本次CSP发生时间距离剖宫产时间平均4.1年（2～7年），其中4人均有剖宫产后妊娠流产病史，此次CSP发生在剖宫产后第二次妊娠。5例患者主诉均为停经后不规则阴道流血，其中3例伴下腹痛，另1例为常规早孕超声检查时发现。6例中有1例曾在外院因“早孕”行2次人流手术，均见绒毛组织，人流术后阴道持续性出血，淋漓不尽1月来诊。所有患者均经彩色多普勒超声检查、手术病理证实子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠。

设备采用飞利浦 IU22和GE VOLUSON 730EXP彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为2～5MHz，阴道探头频率为5～9MHz。经腹并经阴道检查子宫、宫腔、双侧附件区及盆腔，重点观察子宫峡部剖宫产切口处回声，了解和测量切口瘢痕处异常回声团的位置、大小、形态、内部回声、局部血流情况以及妊娠组织与瘢痕的关系，并测量子宫前壁下段瘢痕处肌层厚度。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow image，CDFI）检查时彩色取样框大小以包括病灶及周边1cm范围，将彩色增益调整至刚好不出现噪声为准，在血流信号明显处记录血流频谱，声束与血流方向的夹角≤60°，测量收缩期峰值血流速度（PSV）及阻力指数（RI）。

2 结 果

本组6例患者，①瘢痕处宫腔内妊娠型2例：孕囊大部分位于宫腔下段，下缘接近或附着剖宫产瘢痕处，孕囊大小＜2.0cm，其内均可见卵黄囊及胎芽，可见原始心管搏动，子宫前壁肌层厚度无明显变薄。CDFI显示孕囊周边血流信号不明显，仅于孕囊附着于瘢痕处的肌层见较丰富的血流。常规早孕超声检查时发现的1例患者属改型。② 3例为瘢痕处肌层内孕囊型：孕囊完全或大部分位于子宫前壁下段瘢痕处肌层内，子宫肌层明显变薄或断裂，但浆膜层尚连续完整，CDFI于孕囊周边见环状血流信号，并可测得低阻血流信号。其中2例见卵黄囊回声，未见胎芽。1例在外院检查时可见卵黄囊，未经胎芽，10d后来深圳市宝安区妇幼保健院检查仅见孕囊，未见卵黄囊，孕囊大小变化不明显，考虑胚胎停育。③1例包块型超声表现为：子宫前壁下段位置混合型包块，呈囊实性，包块大小约 5.9cm×7.5cm×5.3cm，呈膨胀性生长样改变，向浆膜层突出，边缘清晰，未见明显包膜，内部回声以低回声为主，夹杂斑块状强回声以及片状不规则无回声，子宫宫体明显受压向后上方推移，子宫前壁肌层连续性中断。CDFI包块边缘可见短棒状血流信号，包块内部见星点状血流显示，PW为高速低阻动脉频谱（表1）。

表1 6例患者超声特点及临床处理

对于不同类型的瘢痕妊娠，本组6例CSP患者，临床制定不同的治疗方案。1例包块型患者，在给予MTX治疗后，包块缩小不明显，遂行手术治疗，术中见子宫下段膨大约8cm×8cm×8cm，表面不平，呈暗紫色，切开后见肌层不清，见陈旧性血块及机化组织，未见明显绒毛组织。3例肌层内孕囊型CSP患者，其中1例行手术治疗，1例经过两次清宫，另1例MTX+超声引导下清宫，吸出完整孕囊。2例瘢痕处宫腔内妊娠型者均经MTX化疗后超声引导下清宫成功。

3 讨 论

子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠（CSP）属于宫内异位妊娠。子宫内膜基底层的腺上皮细胞是修复子宫内膜功能所必须的条件，当孕囊种植在切口处时。由于着床处底蜕膜发育不良，绒毛可直接植入子宫肌层。据报道，62.4%子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈“楔形”凹陷缺损，为再次妊娠受精卵种植在此提供条件[2]。同时，由于绒毛种植部位平滑肌减少，结缔组织增加，且位于子宫动脉主干附近，绒毛种植后直接侵蚀局部大血管，血管再生明显，易引起血管破裂，导致流产或清宫过程中大出血，而危机生命[3]。产病史的孕妇中，再此妊娠时发生早孕期子宫破裂者几乎均由CSP引起，这是导致早孕期孕母死亡的重要原因[4]。

CSP的患者在发生子宫破裂等严重并发症之前，临床症状轻微，本组5例患者表现为停经后不规则阴道出血，其中有3人有下腹疼痛，1例无症状在常规早孕检查时发现。因为病例数较少，不足以进行统计分析。

1997年Godin[5]等描述了剖宫产瘢痕早期妊娠时阴道超声检查的影像特点并做出诊断，提出了CSP的诊断标准：宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊；孕囊位于子宫峡部前壁；膀胱与孕囊之间子宫壁薄弱；患者有剖宫产手术史、停经史、妇检妊娠子宫改变、实验室检查HCG升高。但是随着经阴道检查及彩色多普勒技术的应用，认真对CSP的认识逐渐的提高，多数学者认为上述标准仅涵盖了CSP的一部分。根据近几年的文献报道，CSP的超声诊断分型各有不同，林美芳等[3]将CSP分为4型：胚胎存活型；有孕囊胚胎停育型、类滋养细胞型、绒毛退变型。水旭娟[6]分为单纯孕囊型及不均质团块型。还有作者提出残留型、胚囊型及血块型等超声分类方法。结合临床诊治和袁岩等分型方法[4]，本文根据妊娠组织的位置及图像特点，将CSP的超声表现分为瘢痕处宫腔内孕囊型、瘢痕处肌层内孕囊型及包块型。①瘢痕处宫腔内孕囊型，孕囊大部分位于瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方伸入或者附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄，厚度在2～6mm。部分患者可见存活胚胎组织回声。CDFI显示孕囊着床于瘢痕处较丰富的血流信号。②瘢痕处肌层内孕囊型，孕囊完全或大部分位于子宫前壁下段瘢痕处肌层内，子宫肌层明显变薄或断裂，多普勒检查孕囊周边可见少量低阻血流信号或无血流信号。部分患者可见存活胚胎组织回声。Godin的标准应属此类型。③包块型，宫前壁下段囊实性或实性混合回声包块，囊实性回声中可见斑块状强回声以及片状不规则无回声，局部肌层中断或菲薄，多普勒可探及高速低阻动脉血流信号。包块型CSP通常是前两种CSP清宫不全或不全流产或宫内妊娠清宫不全后残留组织种植于瘢痕后形成，残留的妊娠组织继续生长，侵蚀周围血管与周围肌层组织，造成血管破裂，妊娠组织与周围的血凝块形成混合回声。3种类型中，瘢痕处宫腔内孕囊型及瘢痕处肌层内孕囊型较易诊断，包块型需要同滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤变性等疾病鉴别。包块型CSP有明确的剖宫产病史，包块位于子宫前壁下段，与瘢痕关系密切，多数有不全流产或清宫不全病史，血β-HCG水平很高，清宫后下降不明显。

Yial等[7]通过对既往病例分析认为剖宫产瘢痕妊娠有两种不同的妊娠结局：一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，部分形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的可能性大大增加，如植入较深、面积较大，应切除子宫否则会导致大出血，危及产妇生命。另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层深入种植，形成早期妊娠绒毛膜植入，在妊娠早期就有出血。

CSP的治疗方案较多，比较个性化，超声检查提示的妊娠组织位置、大小、形态、与瘢痕的关系情况、血供情况以及子宫肌层厚度等信息为临床选择治疗方案提供重要的指导意义。

[1]Rempen A,Albert P.Diagnosis and therapy of an the cesarean saction scar implanted early pregnancy[J].Z Geburtshilfe Perinato l,1990,194(1):46-48.

[2]焦光琼,凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志,2004,13(1):16-18.

[3]林美芳,谢红宁,朱云晓等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(5):266-268.

[4]袁岩,戴晴,蔡胜等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2010,19(4):321-324.

[5]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopicpregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[6]水旭娟.彩色多普勒超声在诊断子宫瘢痕妊娠中的应用[J].中华超声影像学杂志,2005,14(8):636-637.

[7]Yial Y,Petgnat P,Holfeld P.Preagnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.