大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤的临床疗效

邓 虹 万 军 莫文庆 毛怀东 杨贤杰

连州市人民医院（513400）

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的早期阶段，予以有效的无创正压通气进行干预，能够争取更多的抢救时间，具有重要的临床意义。传统的无创通气多经由小型呼吸机采用双水平气道正压（Bilevel PAP）模式给予呼吸支持，小型无创呼吸机多采用后端压力触发，而大型多功能呼吸机采用前端流速触发较小型机敏感得多，易于减少反应时间[1]。且大型呼吸机双回路、有更多的呼吸模式和参数设置，能使患者呼吸更顺畅。该研究探讨采用大型多功能呼吸机（大型机）无创通气治疗ALI的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选患者为2009年5月至2010年5月连州市人民医院呼吸科、胸外科、ICU符合ALI诊断的患者。用前瞻性研究，连续纳入59名患者，随机分为对照组（A组）、治疗组（B组），两组患者在年龄、性别和患者一般情况等方面无统计学差异（P＞0.05）见表1。符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的关于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[2]，患者均处于急性肺损伤期，氧合指数（PaO2/FiO2）200～300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。基础病因：肺损伤的原因有病毒感染、创伤（腹部手术除外）、重症细菌和胰腺炎等。排除标准：拒绝接受无创通气；严重代谢性酸中毒，pH＜7.25；并发气胸；血流动力学不稳定；严重的脏器功能不全（包括肝肾功能不全、弥漫性血管内凝血和上消化道大出血等）；严重腹胀；上气道或面部损伤、无力咳嗽、排痰；疾病已进展到ARDS阶段者。

表1 治疗前患者一般情况和部分检验指标比较

表2 无创通气治疗前和治疗12h后各项医学检测指标对比变化的比较

表3 无创通气治疗结束时各项医学检测指标对比变化的比较

为比较大型呼吸机无创通气治疗的与有创通气的疗效差异，回顾性纳入从2006年1月至2008年12月住院的使用大型呼吸机有创通气治疗的31例ALI患者为回顾组（C组），且回顾组一般情况与该项目研究患者无统计学差异，将其基础情况一并列出，见表1。

针对ALI患者无创通气大型机的无创通气标准：愿意接受胃肠减压与随弃式口鼻面罩无创通气治疗；开始呼吸频率＞23次/min，规范的鼻塞氧疗，动脉血氧分压（PaO2） /吸入气体中氧气分数（FiO2）＜300～350或应用辅助肌肉呼吸及矛盾呼吸；对意识水平、配合能力、呼吸深度和强度不做过多要求，只要能对3L/min的流速传感器实现触发的，并无其他特殊的不能行无创通气的情况。从研究所设定的针对ALI 患者无创通气大型机的无创通气标准来看，不仅能较之人工气道机械通气早期给予，而且也较小型机传统无创通气的指征要宽。

1.2 治疗方法

1.2.1 干预

所有患者均积极给予原发病因治疗，并抗感染、抗休克、维持内环境稳定，有外伤者采用镇痛等综合治疗，同时予以密切监护。将纳入的59名患者给予无创通气治疗，加随弃口鼻面罩。

对照组（A组）采用小型呼吸机（伟康无创呼吸机），采用自动的BiPAP（anto-BilevelPAP）模式，调节呼吸机参数及氧流量，使脉搏血氧饱和度＞90%。治疗组（B组）采用大型多功能呼吸机（德昌公司生产的ACHIVA呼吸机），无创通气模式采用双相气道正压（DuoPAP）模式无创支持，实际上是Duo PAP+PSV模式。设置参数：FiO240% ～80%， PEEP/CPAP 5～10cmH2O，△ASB 4～12cmH2O，前端流速触发值（trigger）3L/min，湿化温度35～40℃，除说话、咳嗽、雾化、进食需停机外（一般＜0.5h）均持续使用。治疗组所选相应参数由机器内置的分析软件记忆分析。为了通气确实，标定的压力较高，严格限制口面罩周围漏气，严密监测患者的生命体征及治疗反应，若低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用无创通气，并逐渐下调呼吸机参数（FiO2、△ASB、PEEP/CPAP）直至间断撤机。回顾组（C组）曾以相同型号的大型多功能呼吸机予以有创呼吸支持，采用DuoPAP+PSV模式治疗。

1.2.2 监测指标

通气2h、通气12h、1次/d及撤机后复查动脉血气，观察辅助呼吸肌动用评分、无创治疗失败率、呼吸频率（RR）、病死率和应用无创通气的时间。

1.2.3 辅助呼吸肌动用评分标准

5分：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛盾运动；4分：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝和肋间内陷；3分：颈部肌肉中度周期性收缩不伴锁骨上窝和肋间内陷；2分：可见颈部肌肉轻微的收缩活动；1分：颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动；0分：无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩[3]。

1.2.4 无创治疗失败指征

以高流量氧浓度（FiO2＞60%）6h后低氧血症不能改善症状、体征或全身情况恶化；分泌物廓清严重困难，出现意识障碍，不能完成通气要求（如自主呼吸频率＜5次/min、无力触发及潮气量过小等），被迫建立人工气道的；出现严重并发症如消化道出血、死亡。以上均提示无创治疗失败，应及时改为有创通气。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS11.0进行统计分析与统计学图表的绘制。所测数据（如动脉血气，呼吸频率、辅助呼吸肌动用评分、应用无创通气的时间）用 表示，用配对t检验；无创治疗失败率、病死率采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各项医学检测指标的结果见表2～3。

结果提示：ALI患者治疗12h和无创治疗结束时，治疗组的在呼吸频率、辅助呼吸肌动用评分、PaO2/FiO2、PaCO2上较对照组改善明显，呼吸支持时间明显减少、无创通气治疗失败率较治疗组明显降低（P＜0.05有统计学显著差异），提示大型呼吸机的无创通气改善呼吸困难、缺氧较小型呼吸机效果明显；而治疗组与回顾组在改善呼吸困难、低氧血症等情况上，回顾组改善作用稍明显，呼吸支持时间上回顾组稍短，但无显著统计学差异（P＞0.05），即统计学上疗效无明显差异。

3 讨 论

大型多功能呼吸机较之前机型优点在于采用了前端流速触发模式，减少反应时间[2]；ETS和Pramp[3]可调双百方针回路使患者呼吸顺畅，减少吸气上升时间，减少压力时间乘积（PTP），提高了初始吸气流速从而更有效地维持了压力，对于通气的吸气辅助更有效率，满足了ALI患者对高初始流速的要求，从而实现人-机协调[4]，使患者耐受性明显得到提高，减少了呼吸功，其产生巨大的压力克服上气道阻力，降低了插管率；结合口咽通气（气导）可以实现更有效的通气，对患者配合度的要求较低，通气支持力度大，可产生较大的潮气量和分钟通气量，更有效地改善通气/血流，减少呼吸驱动进而减少呼吸功，使萎陷的肺泡复张，顺应性有所增加，拐点因而改善，而潮气量增加或肺泡复张引起的反射有利于频率的正常化[5]；拥有复杂的监控和报警系统，无创通气上气道阻力大，死腔大，因而反映的参数与实际情况不符，结合大型呼吸机所产生的压力参考这些参数与曲线，我们可以应用复杂的通气模式。

相关研究表明，对于早期急性呼吸衰竭应用无创通气避免气管插管、减少呼吸机相关肺炎的发生率和降低病死率[6]，同时也能够取得较好的通气效果。研究显示，无创通气大型机在通气要求上可以达到传统有创通气相似的效果，减少呼吸机相关肺炎发生，充分利用了大型多功能呼吸机的优点，又相当程度避免了人工气道的建立并易于临床决断。缺氧疗效和患者顺应性较之小型呼吸机无创通气有明显改善。据所查的资料，国内相关的研究仍较少，值得临床进一步研究，进而推广。

[1]Barrera R,Melendez J,Ahdoot M,et al. Flow triggering added to pressure support ventilation improves comfort and reduces work of breathing in mechanically ventilated patients[J]. Crit Care,1999,14(4):172-176.

[2]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203-204.

[3]Uchiyama A,ImanakaH,Taenaka N. Relationship between work of breathing provided by a ventilator and patients′inspiratory drive during pressure support ventilation; effects of inspiratory rise time[J]. Anaesth Intensive Care,2001,29(4):349-358.

[4]Sassoon CS,Foster GT. Patient-ventilator asynchrony[J].Curr Opin Crit Care,2001,7(1):28-33.

[5]Berger KI,Sorkin IB,Norman RG,et al. Mechanism of relief of tachypnea during pressure support ventilation[J]. Chest,1996,109(5):1320-1327.

[6]Carlucci A,Richard JC,Wysocki M,et al.NIV versus conventional mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(8):874-880.