白喉、破伤风及乙肝疫苗致急性播散性脑脊髓炎1例

隗茂芸，刘 芳（.北京大学第三医院药剂科，北京 009；2.济南市第三人民医院药剂科，山东 济南 2500）

1 临床资料

患者，女，20 a，既往体健，无药物及食物过敏史。2008年9月初及9月底先后注射白喉、破伤风及乙肝疫苗，10月初突然出现双侧上睑下垂，视物成双，伴行走不稳，曾摔倒。2008年10月14日来我院就诊，头颅MRI示：中脑导水管周围、三脑室、双侧丘脑病变，无增强效应（见图1）。诊断：良性中枢神经脱髓鞘病。入院后给予甲强龙1 g，静脉滴注3 d，之后每三天剂量减半，随后改为强的松60 mg口服，每日1次，同时给予甘露醇脱水降颅压治疗，症状逐渐减轻。11月12日患者出院时遗留双眼左视时复视，双侧腱反射（+++）。2009年1月按医嘱逐渐减量并停用强的松，2月初出现进食频繁、呕吐胃内容物，伴呃逆、纳差，四肢稍觉无力，10 d后出现视物晃动。于2月24日收治入院，查体：T 36.6 ℃，P 70次·min-1，BP 90/55 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），神志清，满月脸，面部可见痤疮，双眼各向活动充分，无复视，双眼可见水平、垂直及旋转眼震，四肢腱反射（+++），右侧踝阵挛（+）,双侧病理征（-）。头颅MRI：双侧丘脑、三脑室及中脑导水管周围，上髓帆病变范围较前缩小，延髓片状高信号，为新发病变。脑脊液检查外观均为无色、清亮，细胞总数6 个·μL-1，白细胞4 个·μL-1，未检出病毒，涂片细菌、真菌、结核菌、新型隐球菌为阴性。结合影像学检查，排除乙型脑炎和病毒性脑炎。诊断为：急性中枢神经系统脱髓鞘病-激素依赖型急性播散性脑脊髓炎。给予甲强龙1 g静脉滴注，冲击治疗3 d，之后每三天剂量减半，直至80 mg口服维持治疗；同时予甘露醇脱水降颅压，补钾、补钙等对症治疗，1个月后病情好转出院，继续口服甲强龙治疗，出院后第一个月及第六个月复诊，未见复发。

2 讨论

本例患者为青年女性，发病前1个月内曾先后注射白喉、破伤风及乙肝疫苗，出现急性中枢神经系统脱髓鞘病的临床表现，其发病经过符合疫苗相关中枢神经系统急性脱髓鞘疾病的特点。 第2次入院颅脑MRI见原病变部位较前缩小，延髓部位见新发病灶，提示此次发病不是复发，而是第1次病程的延续，可能与激素减量太快有关。患者用激素治疗疗效显著，考虑为激素依赖型急性播散性脑脊髓炎。

根据文献报道，疫苗接种后，脑脊髓膜炎多发生于接种后的1～4周，90%以上病例是儿童和青少年[1]。也有报道[2]11个月婴儿，接种白喉破伤风疫苗5 h后先出现烦躁，后嗜睡、四肢不动、不吃奶等症状，诊断为脱髓鞘脑病。郭鹏[3]也曾报道一例接种百白破疫苗发生相关的急性播散性脑脊髓炎。1995-1997年，接种乙肝疫苗人群中有中枢神经系统脱髓鞘疾病出现，为此法国政府曾一度停止在学校内接种乙肝疫苗[4]。Tourbah等[5]报道，接种乙肝重组疫苗后，曾出现脱髓鞘反应。后来又有多篇关于乙肝疫苗接种可能与多发性硬化症新发和复发有关的报道[6-8]。国内也有乙肝疫苗致急性播散性脑炎的病例报道[9]。本例患者短期内接种多种疫苗，难以判断发病主要与哪种疫苗相关。

急性播散性脑脊髓炎是一组常发生在某些感染或预防接种后由免疫介导的中枢神经系统急性脱髓鞘疾病，发病率约1/（5～10）万，常见于狂犬疫苗、百白破疫苗、流感疫苗接种后[10]。预防接种后脑脊髓炎是由减毒活疫苗直接侵犯中枢神经系统或疫苗中含有异种蛋白成分致变态反应，造成中枢神经脱髓鞘改变。可能与疫苗接种后免疫功能紊乱造成自身脑和脊髓免疫损伤有关[11]。

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