32例晚期产后出血患者的治疗干预和病因分析

周爱云

晚期产后出血是指分娩24h后阴道出血≥500mL，不仅严重影响产妇的健康，而且是导致产妇死亡的主要原因之一，降低晚期产后出血的发生率是保证产妇安全的重要措施之一，为探讨晚期产后出血的发生原因，及时有效的进行治疗和护理，现将2004年4月至2008年10月32例晚期产后出血的临床资料综合分析，报道如下并讨论护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例患者中，阴道分娩17例，院外6例，剖宫产15例，院外10例，初产妇24例，经产妇9例，年龄20～39岁，平均年龄29.5岁，出血发生于产后1周内8例，1～2周19例，2～4周5例，4周以上1例。

诊断标准：分娩24h在产褥期内发生阴道大出血，一次或多次持续或间断出血量≥500mL，32例中出血量在500mL者4例，500～1000mL者16例，1000～2000mL 7例，2000mL以上者5例，11例血压明显下降，出现休克症状。32例均有不同程序的贫血症状。

2 结 果

2.1 晚期产后出血的原因

入院后经B超查体诊刮病理等检查发现，晚期产后出血的原因为胎盘胎膜残留、胎盘附着面子宫复旧不良、子宫切口愈合不良、阴道切口血肿和切口裂开，见表1。

表1 晚期产后出血的原因

2.2 晚期产后出血的治疗

对于晚期产后出血的治疗，除必要的抗感染止血、抗休克治疗外，有以下几种紧急处理方法：①清宫术。对于阴道分娩，胎盘胎膜残留大出血者，排除阴道裂伤后，抗感染抗休克的同时行清宫术，组织送病检，术后加强抗炎和促进子宫收缩。对于剖宫产术后出血者行清宫术应慎重，必须首先排除子宫切口感染愈合不良后可施术，最好在B超监测下轻予操作，本组9例经清宫后达到治疗目的。②经皮髂内动脉造影栓塞术。随着放射学的发展，盆腔动脉造影栓塞已成为治疗妇产科急性大出血的有效方法，该方法可在不开腹的情况下选择性地栓塞出血动脉，从而有效地控制出血，安全、可靠，损伤小、止血迅速，本组有3例用此法达到止血目的。对于子宫切口愈合不良引起的晚期产后出血在保守治疗无效可采用此法。本组有3例用此法达到止血目的。③子宫切除术。子宫切除术也是一种有效的止血方法。目前应用较少，在其他方法无效时行子宫全切或次全切术可以挽救患者的生命，本组有3例行子宫全切术。④阴道裂伤修补术。对阴道裂伤血肿或切口裂开出血者，在彻底清创血块和局部感染灶后，重新缝合达到止血的目的。

2.3 晚期产后出血的护理措施

①晚期产后出血的抢救：晚期产后出血的患者发病急、病情变化快，直接危及产妇的生命，抢救应争分夺秒，积极采取抢救措施。立即进行抗休克处理，迅速建立静脉通道，必要时建立双路静脉输液、输氧，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸的变化及皮肤色泽、温度，观察阴道出血情况及子宫复旧情况，发现异常时报告医师，备好急救物品、药，做好急诊手术准备。②配合医师查明出血的原因，若是胎盘膜部分残留，医护行刮宫术，严格执行无菌操作。若为子宫切口裂开，要做术前准备，给予输血、补液、抗感染和促宫缩治疗。③做好心理护理，向患者说明晚期产后出血的原因、治疗方法、抢救和手术的必要性，以消除患者和家属的顾虑，同时鼓励、安慰患者，让患者增强信心，使患者坦然地接受治疗。④做好基础护理，产后如无异常情况应鼓励患者及早下床活动，有利于恶露的排出和子宫复旧，指导产妇保持外阴清洁，观察恶露的颜色、量和气味，加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正贫血。⑤适时进行母乳喂。正确母乳喂养婴儿对乳头的吸吮刺激可促进子宫收缩，有利于恶露排出，减少产后出血。指导母乳喂养的方法。

3 讨 论

通过对32例晚期产后出血的病历分析得知，晚期产后出血原因是胎盘胎膜残留、子宫内膜蜕膜皮、子宫复旧不全、剖宫产子宫切口感染和阴道切口血肿和切口裂开。治疗方法主要是清宫、经皮髂内动脉造影栓塞术、子宫切除术和阴道裂伤修补术。护理要重视，积极采取抢救措施，配合医师做好各种治疗，做好心理护理，做好基础护理和正确指导母乳喂养。尽早对产妇进行护理干预，可降低晚期产后出血的发生率。护理干预措施[1]：①加强孕前、孕期检查，强化健康意识。医务人员对于孕产妇加强监护管理，特别是高危产妇、多次流产。②加强心理疏导，产妇入院后的过度和焦虑使产妇大脑皮层功能紊乱，引发子宫收缩乏力，产程延长导致产后出血。护士应认真评估，耐心细致地做好入院宣教工作，告知分娩过程可能产生的疼痛，指导产妇采取良好的应对措施，让产妇有充分的思想准备，缓解产妇的紧张和焦虑情绪，使产妇增强自信和自控感。护理人员对产妇进行有关高危妊娠因素及产前保健、住院分娩重要性的健康教育，宣讲孕期保健知识，教会产妇自我监测技能（如胎动是否正常、产检时间、预产期等，提高孕妇自我保健意识和技能。③作好分娩期的处理：第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩情况，定期肛查，了解宫口开张和胎头下降情况，以免造成产后子宫收缩乏力，第二产程要注意胎心变化和科学接生，注意保护会阴，防止软产道损伤[2]。第三产程注意胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细胎盘胎膜是否完整，产道有否损伤，若有异常，应及时处理。④降低剖宫产率，是当今妇产科医护人员共同关注的问题。剖宫产后的患者除子宫出血外尚有伤口感染出血，发生产后出血的危险性更大，止血困难，因此，必须掌握剖宫产适应证，做好剖宫产患者的术前、术中、术后的观察与护理，严格无菌操作，观察伤口愈合情况，遵医嘱给予抗生素预防感染，尽可能地降低剖宫产率，预防晚期产后出血的发生。⑤积极治疗产后出血，对于出现的产后出血，协助医师边抢救边查明原因，及时查找出血的原因，采取相应的治疗措施，以防晚期产后出血的发生。⑥产褥期鼓励患者尽早下床活动，有利恶露的排出，坚持母乳喂养，这些有利于降低晚期产后出血的发生率。

[1]临床医学,2007,27(7):56.

[2]中国实用护理杂志,2008,24(5):36.