PTCD和支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的疗效观察

郑少俊 纪鹏天 茹利新 许建伟 张海兵 徐 曦

(湖州市中心医院,浙江 湖州 313000)

恶性胆道梗阻为各种恶性肿瘤侵及肝内外胆管引起,由于起病隐匿,绝大多数患者发现时已失去手术切除机会。尤其肝门部肿瘤因肝门结构复杂,肿瘤邻近重要血管,能行外科根治术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用19%的病例[1]。由于胆道梗阻所产生的阻塞性黄疸,可引起继发性感染和肝功能衰竭等严重并发症而危及生命。随着介入放射学的发展,经皮穿刺胆道引流及内支架置入术已越来越成为恶性梗阻性黄疸一个重要的姑息性治疗手段,并为后续的介入化疗及放射治疗创造条件。本院于1999年3月至2009年3月共收治患者103例,采用经皮肝穿刺胆道引流和内支架植入术治疗,收到良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PTCD组51例,男30例,女21例,年龄47～69岁,平均57.2岁。内支架组52人,男40例,女12例,年龄45～73岁,平均60.3岁。所有病例均经CT或(和)MRI及PTC(经皮经肝胆道造影术)诊断明确胆管扩张范围及梗阻部位。所有病例均不能行外科手术治疗。预计生存期＞2个月,KPS评分＞40分。梗阻原因包括胰头癌20例,胆管癌10例,肝癌12例,肝门癌20例,壶腹癌10例,胃窦癌17例,转移瘤、肿大淋巴结压迫肝门胆管14例。主要临床表现为皮肤、黏膜及巩膜重度黄染,尿色加深,白陶土样大便,皮肤瘙痒,食欲不振,体质量减轻等。PTCD组及内支架组患者术前血清总胆红素分别为(215.67±318)μ mol/L,及(237.21±197.36)μ mol/L,多以直接胆红素升高为主,并伴有肝脏转氨酶升高及凝血功能异常、电解质紊乱、瘙痒等。所有患者在介入手术前查血常规、凝血时间、肝、肾功能及影像学检查。

1.2 操作方法 患者平卧,心电监护下,常规消毒右季肋区,以2%利多卡因局麻后,在X线透视下,用22 G千叶针在第7～10肋间腋中线处作右肝管穿刺,针尖指向第11胸椎水平,离椎体右缘2～3cm时停止进针；或剑突下作左肝管穿刺。穿刺成功后先行PTC造影显示梗阻部位、范围、程度后,决定是放置内外引流管还是外引流管。引流1～2周后,根据患者情况及肝功能化验结果,置入胆道支架。支架释放后保留导丝,通过导管造影了解胆道阻塞的改善情况,观察支架位置、膨胀情况。最后将外引流管置于支架的上方,外固定并接引流袋,1周后根据情况关闭或拔除外引流管。术前及术后争取足量抗生素7～14天,同时给予保肝利胆及对症支持等治疗。

1.3 观察指标 观察治疗后黄疸改善情况,生存质量评分,生存期,中位生存期情况。

1.3.1 黄疸改善情况[2](1)显效∶术后1～2周血总胆红素下降程度＞1/2术前总胆红素水平,临床症状改善或消失,黄疸明显消退；(2)微效∶术后1～2周血总胆红素下降程度＜1/2术前总胆红素水平临床症状稍有改善；(3)无效∶血清总胆红素无变化或高于术前,临床症状无改善或加重。

1.3.2 生存质量Karnofsky(KPS)评分[2](1)显效∶治疗后KPS评分上升＞20分；并且保持在4周以上；(2)微效∶治疗后KPS评分上升＞20分,保持在4周以下,或上升在10～20分；(3)无效∶KPS评分上升＜10分。

1.3.3 生存期 自治疗开始之日计算生存期,随访24个月。

1.3.4 并发症 观察胆道感染、胆道出血及腹膜炎的情况。

1.4 后续治疗 对术后KPS评分及胆红素改善显效的患者,根据原发疾病情况选择具体的进一步治疗。胰腺癌及肝癌患者给予动脉化疗,对肝门部肿瘤以及淋巴结肿大的患者给予适当放疗。

1.5 统计学处理 计数资料采用 χ2检验,生存率采用Log-Rank检验。

2 结 果

本组103例均引流成功,PTCD组48例放置内外引流管,3例放置外引流管。内支架组35例单支架置入,17例双支架置入。52例置入支架的患者中,42例1次即成功置入支架,10例于3～7天后的第2次操作时置入。所有置入的支架全开通,胆汁均正常流入十二指肠。

2.1 黄疸改善情况 详见表1。

表1 两组患者黄疸改善情况(%)

2.2 生存质量评分 详见表2。

表2 两组患者生存质量评分情况(%)

2.3 生存期及中位生存期 详见表3。

表3 两组患者生存期及中位生存期情况

2.4 并发症 详见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨 论

恶性肿瘤所致的胆道梗阻性黄疸,最有效的治疗方法是外科手术切除肿瘤加胆肠吻合术,但由于胆管及其周围恶性肿瘤或肝门部转移癌所致的恶性梗阻性黄疸,发现时绝大多数患者已是晚期丧失了外科手术机会,一般而言,胆道支架置入或引流术具有较手术更广泛的适应证范围,通常不受年龄限制,有少量腹水和肝功能轻度异常合并轻度凝血功能下降的患者仍可谨慎实施,但已出现严重心、肺、肾功能障碍或消化道梗阻的病例应视为禁忌。

有文献报道,未行外科治疗的恶性梗阻性黄疸的患者,平均生存期仅为3个月,恶性梗阻性黄疸可造成胆管内压力增高、胆管扩张、胆汁淤积,进而引起继发性感染和肝功能衰竭,是导致病死的常见原因[3]。而PTCD和胆道支架置入可以解除梗阻、减轻黄疸,对不能手术切除的恶性梗阻性黄疸患者已经成为首选的治疗方法,很多患者经过PTCD和胆道内支架植入术后,获得了进一步治疗肿瘤的机会,明显提高了生活质量和生存期[4-5]。罗祖炎等[1]报道了72例(恶性70例,良性2例)梗阻性黄疸实行金属内支架置入病例,术后1个月黄疸缓解率97.0%。生存时间2～23个月,中位生存期5.3个月。内支架治疗组的大部分患者经过PTCD和(或)内支架治疗后,黄疸明显改善,术前总胆红素(237.21±197.36)μ mol/L,术后1、2 周总胆红素分别为(110.2±32.8)μ mol/L 与(58.3 ±16.5)μ mol/L。胆道引流及支架置入后,淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠,避免了消化液的大量丢失,改善消化吸收功能。有效地解除梗阻,减少感染的发生。由于引流管全留置在胆道系统内不必携带引流袋,大大减轻患者的精神负担。内支架治疗组患者术后KPS评分呈显效改变的有42例,占总数的82.69%,生活质量得到明显提高。

PTCD 组 6、12、18、24个月生存率分别为62.75%、33.3%、7.8%、0；中位生存期 7.9 个月；内支架组 6、12、18、24个月生存率分别为 86.53%、67.3%、53.8%、30.77%,中位生存期17.1个月。两组24个月生存率、中位生存期有显著差异。

胆道感染是胆道支架植入术后的常见并发症,PTCD内外引流术可能造成因胃肠道内容物返流引起的逆行性感染。PTCD组发生胆道感染13例。内支架置入组发生胆道感染8例。内支架置入组胆道感染发生情况明显低于PTCD组。原因可能为内支架置入后恢复了胆管的正常生理状态引流,减少了胆道感染的发生。为了减少感染的发生率,作者一方面应强调术前、术中及术后使用广谱抗生素,另一方面应注意术中操作力求减少损伤。

胆道再狭窄是胆道支架技术失败的主要原因之一[6],一般认为,再狭窄的原因有∶支架移位；肿瘤浸润导致再狭窄；胆汁淤积及胆管瘢痕形成。作者认为肝门处的胆道再狭窄与肿瘤沿胆管树向支架近端生长、梗阻有关；而在胆总管则相反,与远端的生长、梗阻有关。

作者认为在治疗中,下列措施可能减少胆道再狭窄的发生∶(1)选用相对较长的支架,能有效防止肿瘤的蔓延阻塞；(2)内外引流管外侧孔应位于肝内胆管内,在狭窄段的上方应有2～4个侧孔,引流管放置1～2周再行支架治疗,且患者须无发热和黄疸等症状。放置完支架后,放置1个外引流或内外引流管,作为安全通道,保留1～2周,经引流管夹闭实验,观察内支架胆汁引流情况良好后方可拔管；(3)积极治疗原发肿瘤,如肝动脉化疗和放疗,以延长通道通畅时间；(4)术前及术后足量抗生素治疗。

因此介入治疗梗阻性黄疸后,应适时地进行对症治疗。配合局部立体定向放射治疗和动脉灌注栓塞化疗,在一定程度上抑制局部肿瘤生长,延长支架通畅时间。

[1]罗祖炎,陈方宏,袁建华.国产胆道金属支架的临床应用.介入放射学杂志,2004,13(5)∶433,432

[2]朱芳来,凌安生.胆道内支架置入治疗恶性梗阻性黄疸疗效观察.实用临床医学,2008,9(1)∶48

[3]Shinchi H,Takao S,Nishida H,et al.Length and Quality of Sunival Following External Beam Radiotherapy Conbined with Expandabe Metallic Stent for Unresectable Hilar Cholangiocarcinoma,J Surg Oncol,2000,75(2)∶89

[4]戴定可,翟仁友,于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗.临床放射学杂志,2001,20(4)∶305

[5]曹志宏,刘怡文.高位胆道梗阻的CT表现及其诊断价值.实用医学影像杂志,2002,3(4)∶262

[6]Shim C S,Lee Y H,Cho Y D,et al.Preliminary results of a new covered biliary metal stent for malignant biliary obstruction.Endoscopy,1998,30∶345