MSCT肺动脉造影及图像后处理在慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断中的应用

王于臻 张绍坤 张 勇

慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH) 是肺血栓栓塞症(PTE)的并发症,其症状体征无特异性，该病尚无统一的发病率报告。一方面，由于肺栓塞的临床表现缺乏特异性，无症状者很常见，临床诊断率仅50%左右；另一方面，有相当一部分患者在急性肺栓塞后血栓未完全溶解，再加上反复发生的栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率明显升高。急性肺栓塞后6个月、1年、2年慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率分别是1.0%、3.1%、3.8%[1]。本组患者均经多排螺旋CT肺动脉造影（CTPA）证实至少有1个肺段以上的肺动脉栓塞，经过超声多普勒(UCG)检测肺动脉收缩压＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,排除其他非血栓栓塞性肺动脉高压，通过回顾性分析患者CT原始及重建图像，为临床合理诊治提供必要的支持。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2007年7月—2009年7月，胸片或CT平扫疑似CTEPH的患者，症状表现为呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥。行MSCTA和血浆D-二聚体检查，确诊CTEPH17例，男12例，女5例，年龄47～85岁，平均61岁，其中肺动脉主干栓塞3例，肺动脉分支栓塞14例。栓塞具体部位为左肺动脉2例，右中叶1例，右下叶2例，左舌叶2例，左下叶1例，2处以上栓塞8例。

1.2 CTPA检查方法

采用GE公司LightSpeed16层CT机,扫描范围从胸廓入口至肋隔角。扫描参数: 120 kV,115 mA,层厚0.6 mm ,球管旋转每圈0.33 s。整个成像时间7 s左右。高浓度对比剂碘普罗胺（370 mgI/ml），剂量为50 ml，生理盐水20 ml。采用静脉留置针，对比剂经肘静脉注射,注射速率4 ml/s。扫描开始时间的选择采用Triger技术（自动跟踪技术）检测主动脉弓水平肺动脉内的对比剂浓度变化, 注射对比剂后6 s（大约延迟时间15～18 s）开始扫描，当肺动脉内浓度达到100 HU时触发扫描(启动与扫描之间有6 s的延迟)。原始数据重建成0.6 mm层厚的原始图像,层间重叠50%。然后在ADW4.2工作站上将获得的原始数据进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）后处理技术。

1.3 图像质量评价

采用双盲法将扫描原始图像和后处理重建像由2位有经验的影像诊断副主任医师分别进行图像质量评价。

1.4 各级肺动脉分支中栓子显示的评价标准

血栓在肺动脉分支显示的评分:显示血栓在肺动脉4级分支：4分；显示血栓在肺动脉3级分支：3分；显示血栓在肺动脉2级分支：2分；显示血栓在肺动脉1级分支：1 分。

1.5 统计学方法

所有数据均表示为均数±标准差，由SPSS 软件完成(t检验)。检验水准P<0.05认为有显著统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 胸部X线平片:可见肺动脉扩张、增宽;高、低灌注区肺动脉影不成比例,低灌注区血管纹理减少,透光度增加;肺梗死所致的肺实质或胸膜斑块影;右心室增大使胸骨后间隙变小、心胸比例增加等。

2.1.2 胸部CT:平扫发现右心室增大、肺动脉扩张、中心肺动脉内栓子、肺实质斑块影、肺野血管纹理减少等非特异性表现。

2.1.3 CTEPH由于血栓机化和再通，其MSCTPA表现与急性肺血栓栓塞者不同（见图）：（1）杯口状充盈缺损，占4例；（2）肺动脉呈网状或条索状狭窄，占3例；（3）血管内膜不规则，占2例；（4）肺动脉突然狭窄，占6例；（5）主、叶、段肺动脉起始部完全阻塞，占2例。绝大多数患者有两种或两种以上表现，双侧多见，表现为单侧或以单侧为主者占41%。

2.2 MSCTPA及后处理技术对血栓栓子在肺动脉各级分支中的显示比较（见表1、2）

表1 不同后处理技术MPR对各级肺动脉栓子的显示支数比较表(分)

表2 不同后处理技术MIP对各级肺动脉栓子的显示支数比较表(分)

容积重组VR由于对诊断帮助有限，未列入对比统计分析。

3 讨论

3.1 研究背景

作为无创性血管成像技术,MSCTA的应用范围日益广泛。螺旋CT由于可以采用更薄的层厚扫描和强大的后处理软件,提高了CTEPH诊断率。连续层面的螺旋扫描图像MSCT应用以来，较明显地提高了肺小血管和血管内栓子的显示率[2]。结合本组17例MSCTA研究的结果，我们认为MSCTPA诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压有明显的优势，具体体现在以下方面：

3.1.1 多排探测器、锥形线束的应用，亚秒的旋转速度，提高了空间和密度分辨率，有利于栓子的检出；

3.1.2 MSCT无创、操作简便、可反复多次检查，而被认为是金标准的DSA为有创伤性，不宜反复多次检查。

3.1.3 不同后处理技术能直观显示血栓在肺动脉分支的位置，形态特点。

3.2 MSCTPA诊断CTEPH的价值

诊断CTEPH方法主要有核医学成像、超声心动图（UCG）、血浆D-二聚体、螺旋CT肺动脉成像（SCTPA）、经导管肺动脉造影(PAA)。核医学成像肺通气和灌注扫描，可见肺栓塞部位血液局限性灌注缺失，而通气显像正常或接近正常，根据PDPED标准：高度中度可疑者患栓塞机会分别为88%、33%、正常者100%排除栓塞，所以缺乏特异性的诊断标准，明确诊断的比率占73%[3]。超声心动图（UCG）操作方便，但只能提示右心室负荷增大、肺动脉高压，不能做出CTEPH定性诊断。血浆D-二聚体缺乏特异性，增高除了提示栓塞、下肢静脉血栓形成外，另可见于创伤、肿瘤、感染、坏死等。经导管肺动脉造影(PAA)属于有创性检查手段，可重复性受限并且在发现孤立的周围性栓子的准确性未见有报道超过MSCTA，1992年Stein[4]等总结了PAA对肺动脉各级分支栓子的显示准确性分别为亚段动脉66%、段动脉90%、叶动脉98%。它对远段肺动脉小分支栓塞的诊断有限。螺旋CT肺动脉成像（MSCTPA）及强大的后处理技术，已经广泛应用于急、慢性肺动脉栓塞的诊断中，并且一直是放射界学者研究的热点。能直接发现亚段肺动脉内栓子的显示，1999年Remy[5]研究表明诊断敏感性和特异性分别为100%,96%。所以MSCTPA诊断CTEPH的价值具有极其重要的价值。

3.3 MSCTPA及后处理技术在栓子检出中的比较

横断位图像是基础，提供了准确的诊断依据，但不能显示病变的整体形态，而各种后处理技术的应用，从整体直观上对横断位是很好的补充。

3.3.1 多平面重组MPR

是利用MSCT容积扫描数据进行多方向、多角度、多平面重组，并且可用其沿血管长轴成像的特点来区别附壁血栓与血管壁的关系。在显示血栓的形态、大小位置范围等方面的显示更加直观。不利之处是由于部分容积效应影响可造成假阳性。

3.3.2 最大密度投影MIP

对显示全程血管分支及受累情况较佳，在一幅图像中可显示比薄层扫描和HRCT更长的血管段[6]。但MIP可时小的动脉充盈缺损被高密度的对比剂掩盖，造成假阴性。本组研究表明随着厚度的增加对各级肺动脉分支完整显示，但对薄层横轴上显示的细小动脉内栓子易于漏诊，因此两者需同时应用。

3.3.3 容积重组VR

是利用全部容积数据任意平滑度调节产生立体的三维图像的方法，其图像信息多，层次好，立体感强，周围解剖关系明确，被认为在血管及血管相关性疾病的诊断上意义最大[7]。但可能掩盖肺动脉细小分支内栓子，不能提高检出，故对诊断帮助有限。

综上所述，MSCT具有扫描速度快、范围大、空间分辨率高等优点，而MSCTPA具有图像清晰，成像手段丰富，可多次反复操作，不同的重建方法相互补充，从不同的角度清晰的显示CTEPH的形态特点，应作为CTEPH的首选检查方法，并应用轴位薄层、MPR及MIP等后处理方法并有机结合在一起，可提高CTEPH的临床诊断。其特征性改变包括是由于多病灶机化的血栓慢性阻塞引起，随后引起部分血管管径缩小和部分血管管径代偿性扩大，对诊断具有重要的价值。

图1 平扫呈高密度；MSCTPA呈条索状充盈缺损

图2 横断位MSCTPA能直接发现亚段肺动脉内栓子的显示

图3 MIP显示全程血管分支及受累情况较佳，比薄层扫描和HRCT更长的血管段

图4 MPR在显示血栓的形态、大小位置范围等方面的显示更加直观

[1]Pengo V，Lensing AW，Prins MH，et a1.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism.N EnSl J Med，2004.350(22):2257-2264.

[2]Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J.Pumonary embolus with multislice CT [J].Radiol Clin North Am, 2003,41:507-519.

[3]张镭，邓鑫，王亚杰，等.双螺旋CT精细诊断肺血栓栓塞症的临床影像学研究[J].中华结核和呼吸杂志，2002,25(7):412-416.

[4]Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al.Complicatons and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism[J]. Circulation, 1992,85:462-468.

[5]Remy JM, Mastora I, Remy J.Pulmonary embolus imaging with multislice CT [J].Radiol Clin North Am, 2003,41:507-509.

[6]陈步东，马大庆，李铁一，等.CT最大密度投影对肺弥漫性微波结节的诊断价值[J].中华放射学杂志，2002,36:1007-1012.

[7]Coenen VA，Dammert S，Reinges MH，et al.Image-gaided microneurosurgical management of small cerebral arteriovenous malformations：the value of navigated computed tomographic angiography.Neuroradiology，2005,47:66-72.