骨骼化断流加壁内断流术治疗门静脉高压症出血

倪家连，刘晓明，陈 中，刘鲁岳，郑宝珍，高 林，张建平

肝原性门静脉高压症是个非常复杂的临床综合病症。出血、肝癌和肝功能衰竭是该综合征病死的三大原因。断流和分流术是外科治疗该综合征出血的主要手段。断流手术的要义是彻底。对断流手术后患者实施肝移植的实践使笔者认识到，门静脉高压症状态下，门静脉系统处在瘀血、水肿的环境，应该称之为“渍涝”，可谓“江河横溢”。在这样的状态下，在行彻底的断流手术后，组织粘连再生，都有可能形成血管的再通，并沟通门体静脉循环之间的联系，形成再出血的组织基础。外科治疗的目的“就是减缓血管再生的速度并阻止大的血管再生”。为此，笔者在前期工作的基础上，设计了“骨骼化断流加壁内断流”术式，现就其疗效分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 本组67例，男45例，女22例；年龄18～69岁，平均44岁。其中16例为在外院已行断流手术后再出血患者。主要临床表现，黑便为主，呕血者次之。除2例内科无法控制的大呕血急诊手术外，余均为保守治疗出血停止2～4周后，择期手术。术前经胃镜检查或食管钡餐检查确定食管静脉曲张的程度，轻度7例，中度29例，重度31例。肝功能Child-pugh分级，A 级23例，B级35例，C级9例。

1.2 手术方法 手术要点：①原位脾切除，即实施脾切除时靠近脾门解剖并结扎脾动、静脉，切断并结扎脾周韧带，直至将脾脏完全游离切除之；自脾静脉末端置入带侧孔的硅胶导管，固定后引出体外，以备抗凝；②彻底切断胃小弯侧的胃左动脉，冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支，使胃左动脉平面以上大、小弯至食管下段6～8 cm范围的胃和食管骨骼化（第一次骨骼化）；同时切除肝胃韧带上部、近半胃和食管下段周围的疏松组织（包括左右膈下动静脉）予以缝扎，使之再次“骨骼化”；③环贲门浆肌层做深层间断缝扎黏膜下血管，以胃管为标志，每针重叠1/2；④其它操作同原方法[1]。

1.3 统计学处理 应用统计学软件SPSS13.0进行统计学处理，显著性分析采用χ2检验。

2 结 果

67例中，即时止血率100%，无手术致死患者。在外院已行断流的16例中术中发现有14例胃左动脉未予切断。术后并发胸腔积液7例，左膈下积液3例，肺部感染5例，均经相应治疗后痊愈出院。

随访全部患者，随访时间3个月至5年。中位随访时间21个月。随访期间病死4例，分别于术后6、13、25、38个月死于肝功能衰竭。手术后肝功能恢复情况见表1，手术后3个月，肝脏功能ChildpughA级降为B级1例；B级改善为A级者11例；C级改善为B级1例；术后6个月，B级改善为A级8例，C级改善为B级2例，因肝功能衰竭病死1例。食管静脉曲张者，术后3个月，轻度7例中3例消失；中度29例中改善为轻度13例占44.83%，重度31例中改善为中度14例占45.16%；术后6个月，轻度食管静脉曲张者全部消失；中度者又有12例改善为轻度（总改善率86.21%）；重度者又有13例改善为中度（总改善率87.01%，27/31）。

表1 手术前后肝脏功能情况

3 讨 论

3.1 应用此术式的背景 ①对门静脉高压症的再认识：门静脉高压症是非常复杂的临床综合征，它不但具有复杂的病理生理，而且有着非常复杂的病理解剖，肝移植的实践使人们认识到，一旦新肝植入成功，血流开放，门静脉压力可以很快降低到接近正常范围，淤血肿大的脾脏亦很快就会缩小（在数小时至数天不等），但是，因门静脉高压症而存在的门静脉侧支的开放不会立即关闭[3]；Tipps是治疗门静脉高压症出血的有效方法之一，由于其再出血率高，“通畅率低”常被认为是再出血的原因，现多被用作肝移植之前的过渡手段，笔者实践证明，并非Tipps建立的门静脉-肝静脉分流通路阻塞而引起再出血，在这一通路通畅的情况下仍然存在出血，说明门静脉高压症病理生理的复杂性[3]；②组织病理学告诉人们这样的事实，组织连续性中断或缺损后，机体会通过组织的再生来修复，肝移植的实践和再出血患者的手术治疗，使笔者有机会再次进入腹腔，对上述病理现象进行再认识，发现任何一种断流手术后都会形成新的粘连，有粘连就有组织和血管的再生和再通，并在一定的时间后可能引起再次出血，特别是在门静脉高压症的病理生理环境下，处在门静脉系的腹腔脏器尤其是消化系统这片“湿地”可谓严重“渍涝”，“江河横溢”。

3.2 “堵截”与“疏导” 在肝原性门静脉高压的病理生理和病理解剖条件下，一是“堵截”，二是“疏导”。

堵截，就是对出血部位进行彻底的断流。断流手术的要义是彻底，其彻底性是针对出血侧支而言。通过第一次骨骼化使近段胃和食管下段彻底无血管化，加做的环贲门黏膜下血管缝扎使食管失去与门静脉的血流联系达到彻底断流的第一步；第二步，切除小网膜（肝胃韧带）上部即切除了胃左动脉和胃左静脉（冠状静脉），并缝扎近段胃和食管下段周围的疏松组织（包括左右膈下动静脉），其目的是使近段胃和食管下段失去再形成较大血管赖以存在的组织基础；手术后粘连是不可阻挡的，组织的再生也是不可阻挡的，人们只能使这一过程变缓。

疏导，应该说疏导是有限地顺其自然的天成。大网膜脾床固定或包肾就是力图促使建立新的侧支循环。同时门静脉其它侧支循环也会在一定条件下开放，达到疏导的目的，机体通过自身调节，维持门静脉压力新的平衡。

3.3 胃左动脉的处理 胃是多血供器官，胃左动脉提供胃大部血液供应，其伴行的冠状静脉所接受的血流量亦大，而后者又是门脉高压症出血的好发侧支。本组有16例患者是术后再发出血，其中14例胃左动脉未切断结扎。因此，未予切断胃左动脉应视为断流手术不彻底，是术后再出血的主要原因之一。应引起重视。

3.4 肝功能的改善 这是患者长期生存的先决条件。本组患者断流手术后肝功能的恢复表明，彻底的断流手术后有半数以上的肝功能B级的患者可以恢复到A级，但肝功能C级患者肝功能得到改善的很少；而且肝功能的恢复过程是缓慢的。

本文结果证明，骨骼化断流手术的理论是科学的，操作是安全的，效果是可靠的。

[1]倪家连，刘晓明，高 林，等.贲门及近端胃壁内外双重断流术治疗门静脉高压症出血[J].中华普通外科杂志，1999，14(1):44-45.

[2]陈规划，易述红.门静脉高压症实行肝移植治疗的相关问题.国际外科学杂志，2008，35（7）：436-439.

[3]高 林，倪家连，刘晓明，等.断流或分流术后终末期肝硬变患者肝移植的体会. 实用医药杂志，2010，27（3）210-212.