肾上腺结核致Addison病的MDCT表现

宋 琦 刘 玉 杜联军 张 欢 丁 蓓 潘自来 陈克敏 方文强

肾上腺皮质功能低下性病变依据病因可分为原发性和继发性,依据病程可分为急性和慢性。Addison在1855年首次报道了肾上腺结核所造成的肾上腺皮质功能低下,此后将原发性慢性肾上腺皮质功能低下称之为Addison病[1]。Addison病的发病病因在发达国家主要是特发性肾上腺皮质萎缩,而在许多发展中国家,肾上腺结核仍是Addison病的主要病因。随着MDCT的出现,明显缩短了扫描时间,减少因呼吸产生的运动伪影,并且能够进行多平面重组(multi-planar reformation,MPR),使肾上腺整体解剖形态显示的更加清晰直观,不仅有利于明确诊断,而且还有助于评估疗效,具有重要的临床价值。

方 法

1.临床资料

收集我院2005年4月至2009年5月期间经临床证实的17例肾上腺结核患者,包括男性13例,女性4例,年龄 23～65岁,中位数44岁,所有患者均进行多层螺旋CT检查。病程为2个月到7年不等,中位数12个月。所有患者临床均表现为乏力、消瘦、恶心及纳差等症状,体格检查显示皮肤色素沉着、毛发稀少和低血压,实验室检查提示肾上腺皮质功能减退,表现为ACTH水平升高、血及尿皮质醇浓度降低。17例患者中16例是通过临床症状及实验室检查确诊,如PPD试验强阳性、血清肾上腺自身抗体阴性、典型的肾上腺皮质功能减退症状及抗结核治疗后,CT随访中发现病灶进行性缩小和出现钙化。1例经CT引导下穿刺活检证实。17例患者中有9例(52.9%)伴随有肾上腺外结核,如肺结核、脾脏结核、肾脏结核、腹腔淋巴结结核及髋关节结核等。

2.CT检查技术

所有病人均在16层螺旋CT机(LightSpeed-16 GE-Healthcare)上进行腹部增强扫描,CT扫描前常规禁食8h以上,病人在扫描前30min口服饮用水500～800ml以扩张胃腔和十二指肠,检查前再口服饮用水250～300ml。病人扫描体位为仰卧位,吸气后屏气扫描,先行常规CT平扫,然后经肘正中静脉注射对比剂后55～60s进行门脉期增强扫描。对比剂注射采用高压注射器(LF CT 9000;Liebel-Flarsheim,Cincinnati,OH),经18G导管针由肘静脉团注80～90ml非离子性碘对比剂(Omnipaque300;Amersham,中国上海),注射速率2.0～2.5ml/s。扫描参数如下:管电压120kV,管电流 280～300mA,螺距1.375:1,平扫时层厚、层间距5mm,增强时层厚、层间距2.5mm,进床速度12.75mm/转。所有原始数据资料传输到GE工作站AW4.3,行多平面重组(MPR)。

3.图像分析

病灶的MDCT特征主要包括病灶的位置、形态、大小、钙化和强化方式。病灶形态分为肿块型、结节型及萎缩型。病灶大小是在CT横断面图像上取病灶的最大截面测量最大径。钙化情况是在CT平扫图像上进行分析。强化方式分为周边强化和不均匀强化。当双侧肾上腺受累时,双侧肾上腺病灶的CT特征进行对比研究。在CT平扫与增强的图像上,选取肿块型及结节型病灶的最大截面,测量病灶中心区和周边区的CT值,注意避开钙化,并计算病灶中心区及周边区的强化程度差异,即增强后的CT值减去平扫的CT值。

4.统计学分析

数据分析应用SPSS13.0统计软件包,用独立样本t检验分析肾上腺肿块型及结节型病灶CT值在平扫和增强时中心区与周边区CT值的差异,用Pearson χ2-test分析双侧肾上腺间肿块型及结节型病灶、钙化和周边强化的差异。P＜0.05差异有统计学意义。同时用散点图显示CT平扫及增强时病灶中心和周边CT值。

结 果

1.病灶的形态学改变

17例肾上腺结核致Addison病患者(表1)均表现为双侧肾上腺受累(100%),17例患者中13例共25个(25/34,73.5%)肾上腺增大(肿块型、结节型)(图1),这13例患者中有1例患者仅左侧肾上腺结节样增大,右侧肾上腺萎缩伴有粗大钙化,17例患者中余下4例患者均为双侧肾上腺萎缩(9/34,26.5%)(图1D),其中5个肾上腺伴有粗大钙化。25个增大的肾上腺中,9个(36%)肾上腺失去原有的轮廓而表现为肿块型,16个(64%)保持原有的轮廓显示为结节型。17例患者中,肾上腺病灶大小在1.48～6.82cm(平均为 3.19±1.075cm),钙化出现在23个(23/34,67.6%)肾上腺中,其中16个(16/23,69.6%)为细小点状钙化,7个(7/23,30.4%)为粗大钙化(图1D、E)。

表1 17例肾上腺结核患者双侧肾上腺的CT表现

2.病灶的CT强化方式和密度差异的定量分析

在25个增大的肾上腺中,CT增强图像上21个(21/25,84%)肾上腺呈周边环形强化(图2),4个(4/25,16%)肾上腺呈不均匀强化(图3)。CT平扫时病灶中心区域的CT值约为(29.88±8.268)HU,增强后病灶中心区域的CT值约为(39.72±8.389)HU,病灶中心区域CT平扫与增强后的密度差异有统计学意义(P＜0.001);CT平扫时病灶周边区域的CT值约为(39.68±5.490)HU,增强后周边区域的CT值约为(77.88±14.99)HU,病灶周边区域CT平扫与增强后的密度差异有统计学意义(P＜0.001);病灶中心区域和周边区域在CT平扫时密度差异有统计学意义 (P＜0.001),病灶中心区域和周边区域的在CT增强后密度差异有统计学意义(P＜0.001)。病灶中心区域的强化程度差异为(9.84±7.99)HU,病灶周边区域的强化程度差异为(38.2±17.51)HU,两者的差异有统计学意义(P＜0.001)(图4)。

讨 论

1.Addison病的定义、病因和临床表现

肾上腺皮质功能低下性病变依据病因可分为原发性和继发性,依据病程可分为急性和慢性。原发性肾上腺皮质功能低下是指肾上腺本身病变所引起的皮质功能低下,其中以慢性者居多。Addison在1855年首次报道了肾上腺结核所造成的肾上腺皮质功能低下,此后将原发性慢性肾上腺皮质功能低下称之为Addison病。Addison病的主要病因是特发性肾上腺皮质萎缩和肾上腺结核,而其他病因如肾上腺组织胞浆菌病和肾上腺肿瘤等均极为少见。在这些病变中,双侧肾上腺皮质受损的程度需达到90%以上,方可产生慢性肾上腺皮质功能低下的表现[2]。

临床上,Addison病患者病程较长,可达数年乃至更长时间。主要症状和体征为色素沉着、疲乏无力、食欲不振、体重减轻、低血压和精神症状等,甚至出现肾上腺皮质危象。实验室检查时,原发性慢性肾上腺皮质功能低下病人表现为:①血浆总皮质醇和24h尿游离皮质醇多明显低于正常;②血浆ACTH水平增高;③空腹血糖偏低或低于正常值;④多数病人有电解质紊乱,表现为低血钠症、低血氯症和高血钾症;⑤应用间接免疫荧光方法测定肾上腺自身抗体,在特发性肾上腺萎缩病人可查出这一抗体,而肾上腺结核患者则是阴性。

在Addison病中,肾上腺结核所致者约占10%～30%,在结核病发病率高的地区,这一比例会明显增高。肾上腺结核是由结核分枝杆菌血行播散所致,常合并其他部位的结核,以肺结核多见,约占40%～50%,其余为肾结核、肠结核或骨结核等[1]。本组资料17例患者中有9例(52.9%)伴随有肾上腺外结核,分别为肺结核8例、脾脏结核1例、肾脏结核2例、腹腔淋巴结结核1例及髋关节结核1例 (其中3例患者合并有2～3个部位的结核)。病理检查显示双侧肾上腺的皮、髓质全部或几近全部破坏,皮质的三层结构消失,代之以大片的干酪样坏死灶和结核性肉芽肿,若有残存的皮质细胞则呈岛样分布,其后出现淋巴细胞浸润,最终发生钙化[3]。本组资料1例行CT引导下穿刺活检病理及脱落细胞学检查确诊,表现为见少量类上皮样细胞及无结构坏死物,少量纤维组织增生,慢性炎细胞及淋巴细胞浸润。

2.肾上腺结核的MDCT表现

随着MDCT的出现,明显缩短了检查时间,减少因呼吸产生的运动伪影,近年来,MDCT的分辨率逐步提高,可以清晰显示病灶内部的细微特点,并且能够进行多平面重组(MPR),使肾上腺整体解剖形态显示得更加清晰直观,诊断更为具体、更为准确。

由于结核分枝杆菌通常由原发病灶经血行或淋巴道播散至全身其他脏器,故肾上腺结核通常累及双侧肾上腺,本组17例患者均表现为双侧肾上腺受累。

结核所致肾上腺的形态改变取决于发病的过程和治疗的情况。通常活动性肾上腺结核表现为不对称性肾上腺增大,而肾上腺萎缩伴钙化则提示结核病程较长呈静止期,肾上腺萎缩表明肾上腺已有不可恢复性损伤,需要终身类固醇替代治疗。病理上,病程早期腺体出现干酪样坏死灶和结核性肉芽肿,而病程晚期腺体则呈现萎缩伴纤维化和(或)钙化[3]。本组病例中,13例共25个(73.5%)肾上腺增大,5例共9个(26.5%)肾上腺萎缩伴粗大钙化。文献报道[4,5],肾上腺结核的诊断标准是病程初期肾上腺增大,病灶呈圆形边缘光滑,随着系统的抗结核治疗,可以发现增大的肾上腺逐渐缩小,病灶边缘不规则,有时可伴有钙化。

Karstaedt等[6]提出双侧肾上腺轻到中度增大,尤其是增大方向与其长轴一致强烈提示肾上腺感染性疾病,本组病例25个增大的肾上腺中,16个(64%)表现为沿着肾上腺长轴方向增大,保持原有的肾上腺轮廓显示为结节型,9个(36%)肾上腺失去原有的轮廓而表现为肿块型,肿块型则需与其他一些肾上腺肿瘤相鉴别。

肾上腺钙化并非肾上腺结核所特有,但肾上腺钙化的形态对了解其病因有一定的帮助。在MDCT上可表现为散在、局灶性或针状钙化,本组病例钙化的发生率是67.6%(23/34),其中69.6%(16/23)表现为细小点状钙化,30.4%(7/23)表现为粗大钙化,本组病例提示肾上腺结核病程较早期可无钙化或为细小点状钙化,而病程晚期则表现为粗大钙化。Vita等[7]提出,17例肾上腺结核病例中钙化的发生率是53.0%(9/17),而特发性肾上腺萎缩病例中无一例出现有钙化。故出现钙化则可排除特发性肾上腺萎缩的可能,但无钙化出现则不能完全排除肾上腺结核。

肾上腺结核的影像学表现因病期而异,可分为干酪化期(活动期)和钙化期(相对静止期)。本组病例,干酪化期病灶在MDCT平扫上多表现为密度不均,病灶内有单发或多发边界不清的相对低密度区,增强扫描21个(21/25,84%)肾上腺呈周边环形强化,4个(4/25,16%)肾上腺呈不均匀强化,病灶中心和周边区域在MDCT平扫和增强时差异均有统计学意义,病灶中心区域的CT值增强前后差异明显低于病灶周边区域,组织学上病灶中心区域相当于干酪坏死区,病灶血供不足导致强化不明显,而病灶周边区域相当于结核肉芽肿和纤维组织区,病灶血供仍保持故呈明显强化,本研究显示病灶中心和周边区域CT值的定量分析可以帮助我们比较好地了解结核病的病理过程,同时结合病灶内钙化的出现与否和钙化形态来评估疾病的治疗疗效。

3.肾上腺结核的MDCT诊断和鉴别诊断

肾上腺结核的影像学检查尤其是MDCT检查,具有重要的临床价值,肾上腺结核常有一些特征性的表现,如双侧肾上腺受累,病程早期肾上腺增大、晚期则出现肾上腺萎缩,常见钙化及周边环形强化等,MDCT检查不但有助于进一步明确诊断,且易与临床表现相似的疾病相鉴别。

鉴别诊断方面,肾上腺结核病程早期表现为双侧肾上腺增大,Addison病检出双侧肾上腺增大还可见于肾上腺出血、肾上腺转移瘤、肾上腺淋巴瘤、双侧肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺组织胞浆菌病等。

肾上腺出血发生于严重外伤、手术、出血性体质及抗凝治疗时。在出血的急性期,MDCT表现为较高密度,具有特征性,诊断并不难,而在出血的亚急性期和慢性期,病灶密度不高而类似肿瘤样表现,但CT增强检查病灶无强化,同时CT随访病灶密度逐渐下降,肾上腺形态亦逐渐缩小,符合血肿演变过程,结合临床特殊的病史多能作出诊断。

肾上腺转移瘤多见于支气管肺癌、乳腺癌和肾癌的转移,即使肿瘤为双侧性或形成巨大肿块,肿瘤对肾上腺皮质的破坏极少达90%以上,故临床极少出现Addison病的症状。MDCT表现为双侧或单侧性肿块或肾上腺弥漫性增大,伴有坏死、囊变、出血、钙化等时密度不均匀,钙化非常少见,病灶出现坏死、囊变时增强检查呈不规则厚壁环形强化,需与本病鉴别,但结合原发肿瘤病史和(或)其他器官转移病灶诊断并不难。

肾上腺淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)多见,50%～70%NHL表现为双侧肾上腺受累伴原发性肾上腺功能低下,可分为原发性和继发性两类,继发性肾上腺淋巴瘤发生率约占淋巴瘤的25%,而原发性肾上腺淋巴瘤则较为罕见[8],MDCT表现为均质软组织密度肿块,增强后呈轻度均匀强化,当肿瘤体积较大时才会发生囊变或坏死,但出血和钙化非常少见,继发性者多伴有淋巴结肿大,故与本病鉴别并不难。

肾上腺嗜铬细胞瘤可为单发或双侧肾上腺受累,临床上多为功能性,表现为不稳定性高血压或难治性高血压,出现Addison病者极为罕见,MDCT检查肿瘤较小时密度均匀,肿瘤增大时易发生中心坏死、出血和囊变而导致密度不均,增强多呈不均匀强化,肿瘤多可见钙化,实验室检查血、尿儿茶酚胺明显高于正常,故与本病鉴别并不难。

肾上腺组织胞浆菌病有一定的流行区域,在北美等国家较为多见,系土壤中真菌荚膜属的组织胞浆菌感染所致,影像学上可有肾上腺结核相同的MDCT表现,需活检病理才能明确诊断[9]。

肾上腺结核病程晚期,双侧肾上腺出现萎缩,需与特发性肾上腺萎缩相鉴别。

特发性肾上腺萎缩属于自身免疫性疾病,约占Addison病的60%～80%,主要病理改变为皮质纤维化,临床上除具有Addison病表现外,还常合并有其他器官的自身免疫性疾病,例如特发性甲状腺功能低下、性腺功能低下、I型糖尿病和红斑狼疮等[10]。实验室检查检出肾上腺自身抗体,MDCT上表现为双侧肾上腺均匀一致性变小、萎缩不伴有钙化,故诊断并不难。

本研究显示,薄层(2.5mm)横断面图像,结合MPR重建图像可以清晰显示病灶的轮廓和钙化特点,MDCT检查具有重要的临床价值,肾上腺结核的特征性表现不但有助于明确诊断,还能确定肾上腺结核的病期,从而为临床正确治疗提供了可靠的信息,其中活动性肾上腺结核在积极抗痨治疗后,有可能挽救残存的肾上腺皮质,从而使症状获得改善,完全钙化的肾上腺结核,则主要行激素替代性治疗。活动性肾上腺结核在治疗后,影像学随访还可观察治疗效果,进而指导临床合理用药。

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