经腹子宫全切术后阴道残端出血临床分析172例

赵金云

山东省泗水县人民医院妇科（273200）

子宫全切术后阴道残端出血是至今比较常见的并发症之一，随着现代手术缝线材料的不断更新以及阴道残端缝合方法的改进和提高，使子宫全切术后阴道残端出血的并发症发病率逐渐下降。泗水县人民医院2001年1月至2010年1月实施子宫全切术1346例，用羊肠线间断缝合阴道残端676例，发生术后阴道残端出血163例，发病率为24%。改为薇乔可吸收线缝合阴道残端为670例，发生阴道残端出血19例，发病率为2.8%，现报道如下。

1 资料与方法

表1 A组与B组阴道残端出血比较

1.1 一般资料

泗水县人民医院自2001年1月至2010年1月共经腹子宫全切术1346例，年龄25～75岁，平均年龄45岁。发生术后阴道残端出血172例，其中子宫肌瘤是92例，子宫肌腺病28例，围绝经期良性卵巢肿瘤而实行子宫切除术16例，子宫颈癌13例，子宫内膜癌9例，卵巢癌根治术9例，顽固功能性子宫出血2例，子宫肉瘤1例，子宫颈不典型增生1例。全部病例术前无心、肺、肝、肾疾病，无血液系统疾病，凡贫血、低蛋白血症、糖尿病者均给与纠正，至血红蛋白＞90g/L。手术前3d阴道冲洗，1次/d。

1.2 方法

回顾2001年1月至2010年1月，10年期间施行子宫全切术1346例，发生残端出血172例，用不同缝线及缝合方式不同分为两组，进行统计学分析。

2 结 果

将1346例分为A、B两组，A组为2001年1月至2006年1月，施行子宫全切术的患者676例。B组为2006年1月至2010年1月，施行子宫全切术的患者670例。发生阴道残端出血的情况，见表1。

从表1可知，A组术时用1号羊肠线间断缝合阴道壁全层，术后阴道残端出血163例，发生率24%。B组术时先用0号薇乔可吸收线连续锁边缝合阴道前后壁肌层组织，不缝合黏膜层，进出针靠近黏膜切缘，缝合后黏膜自然对合，然后用4号丝线垂直或平行褥式间断缝合前后阴道筋膜，包埋阴道及韧带断端。改组术后发生残端出血19例，发生率为2.8%。经统计学处理两组术后阴道残端出血有明显差异（P＜0.01）。

3 讨 论

3.1 子宫切除术后发生阴道残端出血，目前出血时限及出血量国内尚无统一的诊断标准。笔者对术后48h内发生的残端出血称为早期出血，3～14d发生的出血称为中期出血，15～60d发生的残端出血为晚期出血。出血量在10～400mL。国内发病率报道不一，从0.7%～58.0%[1,2]不等。

3.2 术后阴道残端出血的原因较多[3]，通过对172例子宫切除术后阴道残端出血的分析，笔者认为，阴道残端出血与缝合材料、缝合方式、缝合技巧有重要关系，但也不能忽视术前阴道准备，术前纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖、血压及术后治疗护理等因素。本组通过改用薇乔可吸收线及改进阴道断端缝合方法后阴道残端出血率明显下降。因羊肠线强度较差，表面不光滑，在缝合过程中易断，缝合时易造成组织损伤及出血。羊肠线通过蛋白水解酶的酶解作用而逐渐吸收，吸收时间难以预知，容易引起广泛的组织反应而生长硬结。薇乔缝合线能克服了以上缺点。它是一种高分子可吸收线，表面有硬脂肪酸钙混合涂层，通过水解作用使共聚物降解为乙二醇和乳酸而吸收，无抗原性和致热源性，无异物残留，不容易产生硬结和引起感染出血。另外，改进后的缝合方法止血可靠，断端关闭紧密，肠线不外露，有利于愈合，也减少感染及出血，本组发生的术后残端出血均经保守治疗成功，无1例开腹止血。

3.3 根据患者出血时限、出血量、有无休克及患者的身体一般状况做出积极处理，出血时应首先阴道止血。

3.3.1 术后48h内阴道少量出血多因术时阴道残端止血不彻底，缝合创面渗血所致，可行纱布压迫止血并加用止血药；若阴道出血量较多，无休克者可用阴道窥器暴露出阴道残端，无明显活动性出血者可局部应用止血药和用碘仿纱布压迫止血，有明显出血点的应缝扎止血，但要注意缝线不要穿透膀胱、直肠、输尿管，以免造成内脏损伤；若仍找不到出血点，可拆除缝线寻找，仍找不到或部位高，伴有直肠压迫症状或有休克征象的患者应在抗休克的同时，应进行B超、腹穿及直肠检查，了解有无盆腔血肿及腹腔内出血，若出现上述情况应果断采取剖腹探查，开腹止血。

3.3.2 子宫切除术后在3～14d左右有部分患者可因肠线溶解、松动、针眼局部感染坏死出现少量的阴道出血，一般不需要处理，数天即愈。也有手术创面毛细血管少量渗血，甚至在阴道断端上形成小血肿，血栓脱落引起阴道出血，经消炎止血及局部处理后均能痊愈。本组1例患者术后10d左右因大便后突然出现阴道流血200mL左右，色鲜，来院后进行阴道检查，见阴道顶端充血，未见明显出血点，局部给予云南白药、庆大霉素、纱布填塞止血。48h后去除纱布并全身应用消炎止血药，患者未在出现阴道流血而出院。间隔10d后，又因阴道流血200mL再次入院。阴道检查窥器检查发现阴道顶端充血水肿明显，右侧角处有肠线头外露，并有新鲜渗血。化验白细胞12.5×109/L，中性粒细胞83%，体温37.8℃，给予剪除外露羊肠线头，局部应用止血粉、明胶海绵、碘仿纱布压迫止血，所用纱布24h更换1次，以防继发感染，并全身应用止血药及头孢曲松钠、替硝唑控制感染，治疗9d后患者再次出现阴道流血约100mL，继续上述治疗10d后出院未再复发。考虑该患者由第1次阴道残端出血后继发感染，加之肠线松动外露是反复出血的重要因素。因患者体温高、白细胞及中性粒细胞均高，阴道检查时见局部充血水肿，渗出明显为炎性改变。感染使整个盆底血管内皮细胞受到破坏，暴露内皮胶原蛋白，激活血浆Ⅶ因子，同时细菌及内毒素也能直接激活Ⅶ因子，引起血小板聚集并释放出血小板复合物，激活内在的凝血系统，造成局部组织DIC状态，血管的舒缩功能发生障碍，血管中起止血作用的红栓局部变为白栓的演变过程中，血栓体积逐渐缩小时，而血管壁的弹力消失，失去收缩功能，不能随之缩窄，栓子即脱落使血管重新开放而出血，致使出血形成周期性出血[4]。

3.3.4 术后15～60d左右，阴道残端出血者，多因阴道残端肉芽组织增生、息肉、溃疡形成或合并感染所致。可行阴道残端赘生物摘除，基底部微波治疗，合并感染者应用抗生素。

3.3.5 心理护理

子宫切除术后残端出血，尤其是出院后因残端出血而再次入院的患者，精神往往比较紧张，甚至焦虑、恐惧。她们担心阴道流血多会危及生命，更害怕再次手术阴道流血而影响术后体力的恢复、延误工作拖累家人、延长住院治疗时间、增加经济负担等。因此，应建立良好的医患关系，耐心细致地向患者及家属解释阴道流血的原因，引导患者正确看待所发生的事件和身体的不适，做到心中有数，打消疑虑，主动配合。对于经济条件受限的患者，争取以低成本的投入而获得满意的治疗效果。

3.4 子宫切除术后阴道残端出血的预防

3.4.1 为了减少术后阴道残端出血，医学工作者不断改进阴道残端缝合的方法[5,6]。选择新型可吸收线及改进阴道残端缝合方法，选择新型可吸收线降低缝线反应，改进缝合方法，减少阴道残端出血。

3.4.2 手术者必须熟悉生殖器官的解剖学特点，子宫血运来源丰富，除子宫动脉外尚有卵巢动脉、阴道上动脉，这些血管进子宫两侧相互沟通。子宫周围有多个静脉丛，如子宫阴道丛、膀胱阴道丛、阴道丛及痔丛，手术时应注意其分布及走行，大血管一定要双重结扎，甚至三重结扎，各韧带缝合务必牢固，骶主韧带一并结扎，组织过厚结扎不牢易滑脱，所以主韧带及及骶韧带分别切扎为好[7]。

3.4.3 做好术前阴道准备，降低感染率。患者术前近期阴道操作（如诊断性刮宫、人工流产、取环放环、反复阴道检查等），子宫切除术前阴道准备不充分，患阴道炎而未彻底治疗等易引起术后感染。此外，机体在易感因素（如贫血、慢性疾病）条件下，手术的创伤使机体防御机制削弱，容易导致术后感染。因此术前阴道准备至关重要，应常规阴道冲洗3d，有阴道炎、盆腔炎的要患者治愈后进行手术，手术时要严格无菌操作。周红霞[8]报道术时应用甲硝唑冲洗盆腔，对减少阴道残端出血有较好的疗效，术中切除子宫后，阴道残端的处理尤为重要，因在术时可将阴道内的细菌带至盆腔内，切开阴道后，手术野即刻被污染，因此应分清器械、敷料有菌及无菌，不能混用。移除子宫后阴道内要严格消毒，阴道断端有活跃出血点的，用4号丝线缝扎，而后再缝合阴道断端。术后合理选用抗生素。

3.5 手术前禁烟酒，并控制呼吸道感染，避免咳嗽，有症状的要对症处理。

3.6 手术后为了防止便秘的发生，鼓励患者尽早的下床活动，多饮水，多食用含维生素较多的食物，以确保大便通畅。切不可用力排便，避免负压增高。

3.7 患者出院时要做好健康指导，出院后要注意休息及营养，3个月内禁止性生活，不可久立、久蹲，避免过早参加体力劳动，注意个人卫生，防止继发感染。出院后要继续观察阴道残端出血情况，若有出血应及时就诊。

3.8 术前纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖、血压，改善患者一般情况，严格掌握手术的适应证及禁忌症。

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[3] 薛彩利,关植蕊.处理子宫全切除术后阴道残端出血192例的体会[J].当代医学,2009,15(32):84.

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