浅谈医院成本管理

○张伟旋 （广东省中医院 广东 广州 510120）

（1）医院的经营意识和成本意识淡薄。现代医院所面临的不是成本是否可以降低的问题，而是如何通过有效的方式来降低成本，如何从战略的角度认识成本的问题。以往，受计划经济的惯性影响，医院在抓医疗质量、开展新项目时，很少在降低医疗成本上下功夫，往往是搞投入不计成本，重收入忽略支出；另外职工的成本意识及降低成本的主动性尚未建立，也给医院成本管理工作造成一定的困难。

一、实施成本管理的必要性

1、背景分析

医院经济管理经历了以计划经济时期的财政投入为主和以经济体制改革以后的市场收入为主的两个发展阶段，现时，医院经济管理将进入以成本管理为主的第三个发展阶段。在这一阶段，一方面，政府将对医院的补偿逐年减少，医院面临生存危机；另一方面，社会各界觉得看病太贵、政府推动“医院管理年”活动，要求各医院降低病人费用，医院依靠大幅度增加收入来支撑收支平衡的路子越走越窄，现实迫使医院的经营者们不得不把维持收支平衡的重点转向医院自身的成本管理，实施成本管理成为医院发展的客观形势的要求、内部管理的需要。

2、医院成本管理的现状

（1）医院的经营意识和成本意识淡薄。现代医院所面临的不是成本是否可以降低的问题，而是如何通过有效的方式来降低成本，如何从战略的角度认识成本的问题。以往，受计划经济的惯性影响，医院在抓医疗质量、开展新项目时，很少在降低医疗成本上下功夫，往往是搞投入不计成本，重收入忽略支出；另外职工的成本意识及降低成本的主动性尚未建立，也给医院成本管理工作造成一定的困难。

（2）行政管理及后勤保障部门的成本核算和效益评估缺乏有效手段。多数医院目前经营机制和环境不健全，利益和风险不明确，没有明确的职能机构负责成本管理工作，造成成本管理范畴的片面化，即只注意医疗服务过程的成本管理，而忽视行政后勤服务过程的成本管理。行政管理部门是负责组织与管理医疗业务的部门，后勤保障部门是为医疗活动服务的辅助业务部门。这两个部门的成本开支在医院总成本中占有较大比重，尤其是大型综合性医院，这部分的开支所占比例更高。对这部分费用进行严格核算，对这两个部门的开支进行有效控制，对于医院降低成本、提高效益有着直接而关键的作用。

（3）多数医院目前以奖金分配核算代替成本管理，无力控制成本的同时间接驱使医疗费用的上涨。现行的奖金分配形式只能是收入减支出，节余部分按一定百分比提取科室奖金。与各成本责任中心利益直接关联的是节余，在节余率一定的情况下，可能驱使医生通过增加病人的收费项目来提高利润，从而增加了病人的医疗费用。

（4）成本管理停留在事后成本管理阶段。医院成本管理应该包括事前制定成本计划和成本控制标准、事中成本差异揭示和控制、事后成本控制反馈三个内容的完整体系。但大部分医院的成本控制仅停留在事后控制的阶段。事后准确的成本核算可以让医院领导了解医院的成本耗费情况，但这些成本耗费是否合理，以及可否在成本耗费发生或尚未发生时进行有效的控制却没有相应的配套措施。

因此，医院要在目前的形势环境下生存发展下去，必须借助于经济管理手段，进行成本核算，实施成本控制，不断降低投入成本，以一种现代企业制度管理企业的办法来管理医院。

二、实施成本管理的步骤

1、进一步更新观念，使医院全体人员充分认识到成本管理在医院经济管理中的重要性

为保证成本管理的顺利进行，首先在思想上，医院各级领导应该进一步更新观念、增强经济意识，认识到成本管理是加强医院经济管理的重要手段。各级领导的重视和支持是成本管理工作取得成功的重要保障。另外，成本管理是一项涉及面广、综合性强的系统工作，需要各部门分工协作，全体人员共配合。临床一线的医护人员直接涉及到成本消耗，因此对于医护人员，要加强成本管理的宣教工作，培养他们的成本意识，加强科室内部的各项实物管理，降低成本，杜绝浪费；医院的药库、器材等各个实物管理部门是成本管理要涉及的重点单位，对于这些单位的人员，更要使他们认识到成本管理可以促进实物管理和库房建设，一定要积极主动配合成本管理工作，同时加强自身建设；对于行政管理部门，由于他们是医院管理的职能部门，更应对成本管理有深刻的理论认识和加强成本管理的自觉主动性。医院各部门的密切配合，全体员工的共同努力是搞好成本管理工作的基础和关键。

2、实施成本管理

（1）制定成本计划。成本计划编制的一般步骤为：第一，收集和整理编制成本计划所需的各种基础资料，如各临床科室的负荷能力，病床周转计划，材料、劳动工资和费用支出定额等；第二，预计和分析上期成本计划的执行情况，总结经验和存在问题，提出新的改进措施；第三，确定影响计划期成本变化的各项因素，在此基础上进行成本降低指标的试算和调整；第四，正式编制成本计划，要按科室和医院分别进行，以明确经济责任。

（2）进行成本核算。通常的成本责任中心都是以临床科室和药品经营部门为主，然后把医疗辅助部门、医疗技术部门、药品辅助部门、行政部门和后勤保障部门所发生的支出按一定比例分摊到各临床科室，这个做法把一部分不可控成本加入各责任中心的总成本中，容易造成责任不清、令各成本责任中心缺乏动力。因此，应把各医疗辅助部门、医疗技术部门、药品辅助部门、行政部门、后勤保障部门和各临床科室、药品经营部门等同看待，均建立成本责任中心，以直接考核其成本支出情况。为配合管理的需要，成本核算应该有两个层次，第一个层次是直接面对各成本责任中心负责人，以各科室为最终对象的，第二个层次是面对医院决策人，以整家医院为最终对象的。

第一层次的成本核算，是把可控成本分别归入各成本责任中心，其中可控成本包括：第一，人力成本（人员经费）：指直接为成本责任中心活动提供的各种劳动报酬，包括职工的应发基本工资、津贴、奖金、社会保障缴款、工会福利经费及其他（包括临时工工资、加班费、夜误餐费、公积金、防暑降温费、子女保育费、独生子女补贴、探亲路费、丧葬抚恤费、医药费、外聘人员费用等其他支出）。第二，材料消耗：指直接用于成本责任中心活动的各种材料消耗，包括卫生材料、消耗性药品、低值易耗品、其他材料等。第三，设备成本：指直接用于成本责任中心活动的仪器设备支出，包括固定资产折旧费、日常维修费、租赁费等。第四，水、电、汽、油、煤等消耗。第五，公用经费：包括办公费、交通费、差旅费、邮电费、宣传学习费、业务印刷费、培训费、租赁费、燃气燃料费、洗涤费、科研费、装卸费、运杂费及其他。第六，业务招待费：规定额度之内实际开支的业务招待费。第七，其他费用：指其他为组织和管理成本责任中心活动所发生的费用。值得一提的是，在现实管理中，有一些可控成本不容易直接取得，例如水费、电费等，为全面核算各中心的可控成本，可按一定的标准，如收入、面积、人数等，把这些费用分摊到各成本责任中心。

经过第一层次的核算，可以直接得出各成本责任中心的可控成本，再得出与收入或服务量的比较结果，把上述数据作横向各相似责任中心对比和纵向不同年份对比，可以得出各成本责任中心的成本控制情况，并据此进行调控。

第二层次的成本核算主要是为医院领导决策提供依据的。为决定以后医院的发展重点，医院领导人需要知道各临床科室和药品经营部门的投入产出效益比，这就需要实行完全成本核算：首先，把各责任中心的不可控成本按一定比例分摊到各成本责任中心，例如房屋的折旧按面积分摊、离退休人员工资按职工人数分摊等；然后，把医疗辅助部门、医疗技术部门、药品辅助部门、行政部门和后勤保障部门的成本按一定的顺序分四次分摊到临床科室和药品经营部门，见图1。

在四次分摊过程中，要注意的是，分摊的是各责任中心的计划可控成本加分摊得到的不可控成本。因为要客观地分析各临床科室和药品经营部门的全成本，需要剔除医疗辅助部门、医疗技术部门、药品辅助部门、行政部门和后勤保障部门成本中的不合理因素。

图1

（3）成本分析评价和成本控制。完成两个层次的成本分析后，把得出的数据分别与已制定的成本计划、横向各相似责任中心和纵向不同年份对比，可以得出各成本责任中心的成本控制情况，并据此进行调控。

综上所述，随着社会主义市场经济的深入开展，卫生事业改革步伐的不断加快，各大医院都面临着市场的挑战和机遇。医院要生存发展就必须加强医院内涵建设，走优质、高效、低耗的质量效益发展道路，成本管理在医院经营管理中的位置将因此而越来越突出，越来越紧迫。应用企业成本学来管理医院，将成本核算的方法引入现代医院管理，正是医院走上质量效益发展之路的一种必然选择。

[1]詹群生：成本控制是医院经营的有效途径[J].中华现代医院管理杂志，2004（11）.

[2]曹黎明、文世华：加强医院成本管理的探讨[J].中国卫生经济，2002（8）.