短暂性脑缺血发作与脑梗死关系的临床观察

黄晓芸,梅志忠,方浩威,余映丽

短暂性脑缺血发作(TIA)是急性脑血管病的一种表现形式,持续时间长、发作频繁的TIA更是急性脑梗死的先兆。半数符合传统意义TIA患者头颅磁共振弥散加权成像(DW I)图像存在缺血病灶,其中1/2在其后的影像学检查上可见梗死灶[1]。随着缺血性脑卒中溶栓治疗的临床应用及其治疗时间窗概念的提出,使得如何在超早期对TIA和脑梗死进行鉴别显得尤其重要。目前,国内外诸多学者对此进行了研究,提出TIA的发作持续时间、次数、部分的体征及选择的卒中危险因素可以预测脑梗死的发生。基于上述原因,现对173例TIA患者的发作情况研究总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 173例患者为2005年1月—2008年1月我院神经内科的住院患者,均符合第四届全国脑血管病会议的TIA标准[2]。男116例,女57例,年龄32岁～88岁(69.5岁±11.4岁),≤60岁者38例,＞60岁者135例。既往有高血压病102例,颈椎病10例,冠心病22例,心房纤颤11例,糖尿病30例,高脂血症12例,脑卒中43例。并排除各型癫痫、美尼尔氏病、阿斯综合征等发作性疾病。临床表现:偏肢无力和(或)麻木82例,失语42例,眩晕46例,言语不清33例,复视4例,视觉障碍20例,意识障碍11例,跌倒发作4例,短暂性全面遗忘4例,单耳听力减退5例。

1.2 方法 所有入选患者均详细记录TIA发作的持续时间、发作次数、临床表现,发作后均在24 h内行头颅磁共振成像(MRI)或CT检查。部分于48 h后复查。将患者分为发作时间＞30m in及≤30m in;发作＞3次及≤3次;分别分析TIA持续时间、发作次数、临床表现及相关病史与脑梗死的关系。

1.3 统计学处理 数据经SPSS 12.0软件包统计学处理,用χ2检验分析结果。

2 结 果

2.1 TIA发作与脑梗死的发生率 173例患者(颈内动脉系统92例,椎基底动脉系统81例)中38例(21.9%)发生脑梗死,其中颈内动脉系统TIA 30例(32.6%);椎基底动脉系统TIA 8例(9.8%)。两个系统的脑梗死发生率差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 TIA发作时间 ≤10m in者为72例(41.6%),11 min～30m in者为40例(23.1%),＞30 min者为61例(35.3%)。TIA发作次数1次者为80例(46.2%),2次或3次者49例(28.3%),＞3次者44例(25.4%)。

2.3 TIA持续时间、发作次数与发生脑梗死的关系 TIA发作≤60m in、＞60min患者发生脑梗死为20.1%(27/134)、28.2%(11/39),组间比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。TIA发作≤3次、＞3次患者发生脑梗死的比例分别为14.7%(19/129)、43.2%(19/44),组间比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。详见表1、表2。

表1 TIA持续时间与发生脑梗死的关系例

表2 TIA发作次数与发生脑梗死的关系例

2.4 TIA相关病史与发生脑梗死的关系 既往有、无卒中病史者发生脑梗死比例分别为34.9%(15/43)、17.7%(23/130),组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 TIA相关病史与发生脑梗死的关系例

2.5 偏侧肢体无力与发生脑梗死的关系 表现为偏侧肢体无力和(或)麻木者发生脑梗死的比例为33/82,无偏侧肢体无力麻木者发生脑梗死的比例为5/91,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 TIA相关体征与发生脑梗死的关系例

3 讨 论

TIA是一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功能缺损,与脑梗死具有相同的病理生理学基础。如何早期鉴别TIA和脑梗死以指导临床治疗,是临床医生需要解决的问题。目前,对于TIA标准中24 h的传统时间界限存在争议。许多患者尽管在24 h内症状完全缓解,但在神经影像学上却存在脑梗死的证据。Rovira等[3]对58例TIA患者进行研究,2/3患者DW I异常,神经缺损症状平均持续为6.85 h,而DW I正常者为0.96 h。有人建议将TIA时间定议为1 h。Albers等[4]提出了TIA的新定义,新定义取消了传统意义的时间限定,以生物学终点为基础,是基于组织学的定义,能更加确切地反映脑损伤的存在与否。Easten等[5]研究结果提示,TIA的症状持续时间一般不超过30 m in。从临床诸多报道,TIA症状发展到高峰不足5m in,持续时间通常为2 m in～15 m in,偶尔达到24 h,约70%的TIA症状在数分钟内消失。本研究亦验证了TIA发作时间在30m in内(占64.74%)。TIA发作时间＞60m in与≤60 min者发生脑梗死的比例具有统计学意义(P＜0.01),并且,TIA发作时间＞30 min与≤30 m in者发生脑梗死的比例亦具有统计学意义(P＜0.01),即TIA发作时间＞30m in时发生脑梗死的概率大。

除了对TIA发作持续时间的研究以外,学者们对其他相关因素亦做了一定的探讨。Inatomi等[6]研究证实以下因素可预测DW I阳性的TIA:功能缺损持续超过30 min,局灶皮质体征以及选择性的卒中危险因素(脑血管病史、糖尿病史及房颤史)。其后的研究认为所有急性期SW I异常的病灶在亚急性期仍持续存在[7]。这提示所有超急性期DW I的异常都是不可逆的病灶,也就是已存在梗死灶。陈士军等[8]认为颈内系统发作5次以上、椎基系统发作3次以上TIA易发生脑梗死。本研究发生有脑卒中病史、高血压病史患者发生脑梗死的概率大。

颈内动脉系统TIA发生脑梗死的概率大于椎基动脉系统[9]。但椎基底动脉系统TIA一般发作较频繁,且一旦发生梗死,部位多在脑干、小脑等处,危险性相对较大,死亡率较高。短暂性脑缺血发作导致局灶性神经功能障碍持续时间＞30 min、发作次数＞3次、既往有卒中病史、高血压病史及临床表现为偏侧肢体无力和(或)麻木的TIA患者发生脑梗死的概率增加。临床上表现为上述临床特征的短暂性脑缺血发作应引起高度重视,给予及时有效的治疗,可延缓或减少脑梗死的发生。

[1] KidwellCS,A lger JR,Di Scalle F,eta l.Diffusion M RIin patients with transien t attacks[J].Stroke,2003,30(6):1174-1180.

[2] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[3] Rovira A,Rovira-Gols A,Ped raza S,et al.Diffusion-w eighted M R imaging in the acute phase of transient ischem ic attacks[J].Am J Neuroradiol,2002,23(1):77-83.

[4] A lbers GW,Hart RG,Lutsep Hew ell DW,eta l.AHA Scien tiffic Statemen t to the guidelines for them anagem ent of transient ischem ic attack;A statement from the AD hoc comm ittee on guidines for them anagem ent of transien t ischem ic attacks,stroke council.American H ear Association[J].Stroke,2005,30:2502-2511.

[5] Easton JD,A lbers GW,Caplan LR,et a l.Discussion:Reonsideration of TIA term inology and definitions[J].Neurology,2004,62(8Suppl6):S29-S34.

[6] Inatom i Y,K im ura K,Yonehara T,et al.DW I abnormalities and clinical characteristics in TIA patients[J].Neurology,2004,62:376-380.

[7] Inatomi Y,Kimu ra K.Hyperacute diffusion-weigh ted imaging abnormalities in transient ischemic attack patien tssignify irreversible ischemic infarction[J].Cereb rovasc Dis,2005,19:362-368.

[8] 陈士军,刘汉德,黄红丽,等.短暂性脑缺血发作持续时间与脑梗死关系的研究[J].中国脑血管病杂志,2005,2(6):249-251.

[9] 方岩,袁向东,李家亮,等.临床脑血管疾病[M].郑州:河南医科大学出版社,1998:119-133.