重度外阴阴道假丝酵母菌病不同方案治疗疗效比较

吴乐平

（湖南省华容县人民医院，湖南 华容 414200）

外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)是由真菌引起的一种常见的妇科炎症性疾病，其患病率居女性下生殖道感染的第2位。根据中华医学会妇产科感染协作组制定的《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》，重度阴阴道假丝酵母菌病(SVVC)是指临床症状严重，外阴或阴道皮肤黏膜有破损，按VVC评分标准评分≥7分者。SVVC的治疗原则为首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂，阴道用药应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。本文对我院408例患者治疗方法，对3种疗法治疗SVVC的疗效进行了观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

所有对象均来自参加我院2005年6月～2008年6月妇产科门诊符合以下诊断标准确诊的VVC患者，年龄18～58岁。入院诊断标准：临床表现为外阴瘙痒，伴有尿痛及性交痛等症状，白带增多，体检可见外阴阴道潮红，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多豆渣样物，可呈凝乳状，分泌物经10%KOH悬滴镜检或革兰染色镜检找到菌丝确诊为真菌感染。参照文献[1]中华医学会妇产科感染协作组制定的 《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》中评分标准进行评分，评分≥7分诊断为重度外阴阴道假丝酵母菌病者入组。排除对氟康唑、咪康唑类抗真菌药物过敏、有严重心、肺、肝、肾疾病及妊娠、患有滴虫性阴道炎的患者。本次研究我院按时复诊完成随访，资料较完整者共408例。

1.2 研究方法及分组

取得患者的知情同意后，患者随机入组采用下列治疗方法。A(128例)：阴道应用硝酸咪康唑栓400mg，每晚 1 次，连用 6 d；B 组(128 例)：氟康唑150mg，口服，1 次/d，第 1、3 天；C 组(142 例)：氟康唑150mg，口服，1次/d，第1天；同时阴道应用硝酸咪康唑栓400mg，每晚1次，连用3d。

在用药结束后第7～14天和30天后进行随访，于初诊及随访时记录患者临床症状和体征，参照中华医学会妇产科感染协作组制定的 《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》中评分标准进行评分(见表1)，并参加上法进行真菌学镜检。随访同时请患者自行评价满意度：“满意”为不适症状(外阴瘙痒、外阴疼痛等)迅速缓解；“一般”为不适症状缓解较慢或不完全；“不满意”为不适症状未能缓解。

1.3 疗效评定

真菌镜检转阴者评定为治愈，反之为无效；临床疗效评定通过计算临床症状体征评分的减分率来判断：减分率=(用药前评分-用药后评分)/用药前评分×100%。治愈为总评分下降100%；显效为总评分下降≥70%；好转为总评分下降≥40%；无效为总评分下降＜40%。以治愈及显效合计为临床有效，好转及无效合计为临床无效。

表1 VVC评分标准

1.4 统计学方法

统计检验采用秩和检验、CMH卡方检验及Fisher分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。所有统计均采用SAS8.2软件。计数资料采用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 入组基本情况 3组入组基本情况见表2。

表2 各组入组基本情况比较

2.2 停药7～14d疗效比较 经秩和检验分析，3种方案治疗后与入组情况比较，症状体征评分下降明显，均可有效治疗SVVC(P＜0.0001)。由表3可见3种疗法之间疗效差异无统计学意义。但B组真菌镜检阳性率偏高，患者对疗效满意度较氏，与A组患者疗效满意度之间差异有统计意义(P＜0.05)，见表4。

表3 3种治疗方案治疗重度外阴道假丝酵母菌病近期疗效比较[例(%)]

表4 3种治疗方案治疗重度外阴阴道假丝酵母菌病近期患者疗效满意度比较[例(%)]

表5 3种治疗方案治疗重度外阴阴道假丝酵母菌病远期疗效比较[例(%)]

2.3 停药30d疗效比较

由表5可见3种疗法之间疗效差异无统计学意义。

2.4 真菌菌种分析

我院对部分患者进行真菌培养加药敏试验。在3组128例患者中共培养出白色假丝酵母菌120例(93.75%)，非白色假丝酵母菌8例(6.25%)。8株非白色假丝酵母菌对两种药物均敏感，所有白色假丝酵母菌均对氟康唑敏感，6株对硝酸咪康唑耐药，26株对硝酸咪康唑药敏试验属剂量依赖(SDD)范畴。6株硝酸咪康唑耐药菌株均出现在B组，故未影响治疗。

2.5 不良反应

在408例患者中，并未出现与药物相关的不良反应。

3 讨论

SVVC治疗原则为首选口服用药，阴道用药应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。但目前我国对于SVVC病研究的资料较少，该治疗原则是十分概括的，是否适用于我国SVVC患者仍有待研究。因此，我院在对研究中心各种疗法治疗外阴阴道假丝酵母菌病的疗效是十分必要的。在单纯性VVC治疗中，目前推荐治疗方案包括以下两种：硝酸咪康唑栓400mg，每晚1次，共3d；氟康唑150mg，顿服，共1次[2]。这两种药物都是临床常用药物，分别为阴道用药和口服用药的代表。因此，我们使用这两种药物作为治疗SVVC的代表药物。陈梅等[3]研究了克霉唑500mg单剂治疗和克霉唑两剂500mg间隔3d序贯治疗SVVC的疗效，结果发现贯结临床治愈率明显高于单剂组(P＜0.05)。目前国内外多数是对包含SVVC的复杂型VVC进行研究，复杂VVC包括复发性VVC或SVVC或非白色假丝酵母菌所致的VVC或患者为异常宿主(如未控制的糖尿病患者或免疫抑制剂使用者)，情况比较复杂。Sobel等[4]比较了单次和重复口服氟康唑治疗复杂型VVC的疗效，结果证实，重复口服氟康唑的疗效优于单次口服氟康唑者。樊尚荣等[5]应用不同剂量的硝酸咪康唑治疗复杂型VVC132例，发现对复杂型VVC，采用阴道硝酸咪康唑400mg/d、治疗6d的效果最好。这些研究均提示延长疗程治疗对于包括SVVC在内的复杂型VVC具有较好的疗效。本研究结果显示，上述3种方案均能有效治疗SVVC，且治疗效果差异无统计学意义。这说明延长疗程与口服及阴道双重给药不延长疗程的方案治疗SVVC是等效的。疗程短的方案能够提高患者依从性。因此，口服、阴道双重给药不延长疗程的方案治疗SVVC具有一定的优越性。

本研究中，单纯口服药物的B组患者对疗效的满意度较代，与A组患者疗效满意度之间差异有统计意义(P＜0.05)。其原因可能与阴道给药患者症状消退较快有关。Seidman等[6]对181例VVC的患者采用单剂量2%硝酸布康唑阴道乳膏或氟康唑治疗，在停药30d时疗效差异无统计学意义，但布康唑患者症状开始改善时间显著低于氟康唑组 (17.5h对22.9h)。这提示在VVC的治疗中应该进行更广泛的关于给药方式的研究。症状改善快慢可能是造成患者疗效满意度差异的一个原因。

单纯对重度外阴阴道假丝酵母菌病进行菌种调查的研究很少，大多数文献集中在复发性外阴阴道假丝酵母菌病菌种的研究。本研究发现SVVC患者的致病菌仍以白色假丝酵母菌为主，占93.75%，这与非复杂性外阴阴道假丝酵母菌病的致病菌谱相似[7]。樊尚荣等[8]应用氟康唑治疗复杂型外阴阴道假丝酵母菌病，发现治愈组患者假丝酵母菌对氟康唑的剂量依赖敏感率显著低于治疗失败组。在本研究中，64株菌对氟康唑均敏感，但对硝酸咪康唑出现耐白色假丝酵母菌为主，但真菌对药物的敏感差异和剂量依赖现象明显可能是知疗程、低剂量疗法治疗SVVC效果欠佳的原因之一。

[1]中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)[J].中华妇产科杂志,2004,39(6):430-431.

[2]乐杰，主编.妇产科学[M]第 7版.北京:人民卫生出版社,2009.315.

[3]陈梅,黄丽丽.克霉唑单剂与两剂序贯治疗重度外阴阴道念珠菌病临床疗效 [J].现代中西医结合杂志,2008,17(29):4545-4546.

[4]Sobel JD,Kapernick PS,Zervos M,et al.Treatment of complicated candida vaginitis:comparison of single and sequential doses of fluconazole[J].Am J Obstet Gynecol,2001,185:363-369.

[5]樊尚荣,刘小平,李建武.外阴阴道念珠菌病的临床特征和硝酸咪康唑治疗的效果观察[J].中华妇产科杂志,2005,40(8):532-535.

[6]Seidman LS,Skokos CK.An evaluation of butocoanazole nitrate 2%site release vaginal cream (Gynazole-1)compared to fluconazole 150 mg tablets(Diflucan)in the time to relief of symptoms in patients with vulvovaginal candidiasis[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2005,13(4):197-206.

[7]刘朝晖,廖秦平.外阴阴道假丝酵母菌病的致病菌研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(3):149-151.

[8]樊尚荣,廖秦平,刘小平,等.氟康唑治疗复杂型外阴阴道假丝酵母菌的疗效及与体外药敏试验结果的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):189-190.