产后抑郁症的综合性心理干预及疗效评价

黎学华，谢震渊

（湖南师范大学校医院，湖南长沙 410600）

产后抑郁症最初是由Pitt在1968年首次提出，是指产妇在产褥期内出现的抑郁症[1]。多在产后2周内发病，产后4～6周症状明显，产妇多表现为：心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿意与人交流，甚至与丈夫也会产生隔阂。有的产妇还可表现为对生活、对家庭缺乏信心，主动性下降，流露出对生活的厌倦，平时对事物反应迟钝、注意力不集中、食欲、性欲均明显减退。对自身和婴儿健康过度担忧，失去生活自理和照顾自己婴儿的能力，有时会陷入错乱和嗜睡状态。产后抑郁症患者可伴头晕、头痛、胃部不适、心率加快、呼吸增加等症状，甚至有的产妇有思维障碍、迫害妄想、甚至出现伤婴或自杀行为。这不仅影响产妇及婴儿身心健康，而且影响到婚姻、家庭和社会。本文将综合性心理干预作为一种非药物辅助治疗方法，应用于产后抑郁症患者并取得一定的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

来源于2008年1月～2009年12月期间，在湘雅附三医院、长沙市四医院、湖南师大医院等部分住院和门诊进行产后检查的产妇共365例，年龄为22～41岁；经解释后，所有问卷由产妇于产后1周至6周内独立完成，部分调查在产妇出院时填写，部分于产后4～6周在医院门诊作产后检查时填写。诊断标准采用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale.EPDS)EPDS≥13分，且符合DSM-IV产后抑郁症诊断标准的患者。

1.2 研究方法

确定EPDS≥13分且符合DSM-IV产后抑郁症诊断标准的患者42人，调查患病率为11.5%(42/365)，分别向42例患者介绍产褥期抑郁症的危害及影响和药物治疗的利弊，遵循自愿的原则，将病例分为两组研究，每组各21例。一组为治疗组，采用综合性心理治疗，包括认知疗法、支持疗法、行为疗法、音乐疗法等；一组为对对照组，无任何治疗措施。两组分别在综合性心理干预前后用酶联免疫吸附法检测血清雌二醇和孕酮；用EPDS量表评分进行比较，两组患者一般资料见表1，两组比较无显著性差异(P>0.05)。

表1 干预组和对照组一般资料比较（mean±SD）

1.3 综合性心理干预步骤

1.3.1 建立干预计划

针对患者异常心理行为和原因进行干预，既提高患者的应激水平，又减轻患者的负性情绪，具体采用 “诊断评估-确定问题-制定计划-实施干预-追踪观察-效果评价”的程序进行。针对不同的家庭情况、文化水平、心理特点给患者每周1～2次的心理干预；电话预约、门诊和上门进行。采取个体与团体两种形式并用的方法，直至问题解决为止。

1.3.2 实施综合性心理干预

1.3.2.1 认知疗法--产褥期健康教育

针对患者的临床心理状态，介绍有关的疾病知识，使其消除错误认知，增强治疗主动性，形成良好心态，可分为两步进行。第一步，进行健康教育。针对不同家庭情况、文化水平、心理特点等详细解答患者提出的问题，利用图谱、多媒体讲授产后抑郁症的知识，介绍产褥期知识，科学育儿，指导母乳喂养，使其顺利实行角色的转换，并在思想上、技能上安全地过渡好这一阶段；采用小组形式(2～4人)进行讲座，允许患者讨论、提问，增加医患交流沟通，帮助患者正确体验情绪，提高其自信心，小组之间可相互交流体会及经验，可在医院诊室或在有条件的患者家里进行；每次60～90min，开始1个月每周一次，以后每2周一次，反复循环式讲座共3月，并鼓励患者和家属共同参与。第二步，对某些较重的产后抑郁症患者进行“一对一”辅导，帮助患者识别负性思维并纠正代之以现实合理的思维。使其树立信心，战胜疾病。针对患者情况酌情约定时间。

1.3.2.2 支持性心理疗法

主要通过聆听、询问、交谈、劝慰、疏导，鼓励、建立良好的医患关系使其积极配合，帮助产妇认同角色，根据家庭经济情况，家庭成员间的互动模式，采用适当的方式安慰、鼓励病人，使其感到温暖，对母亲的角色予以肯定、支持、表扬、提高患者的自信心[1]。具体操作如下：

第一步：耐心倾听；病人资料尽可能收集齐全，尤其不能忽视与发病有关的各种因素，如生活时间，人际关系，个性特点等。第二步：进行支持性会谈；会谈最好一对一，清楚病人顾虑分析并解释，鼓励和指导；帮助病人纠正对挫折的认知，调整对挫折的感受，以改变态度，用合理的方式去处理困难；帮助病人认识自己尚未发挥或已被自己低估了的能力，使这些能力能充分发挥出来。第三步：调动家庭成员的支持；鼓励患者多与家人沟通，如实表达内心需求，建议丈夫陪伴妻子照顾婴儿，减少负性刺激；因家庭成员的情感支持和物质支持，可提高产妇自尊，对产褥期的紧张和压力起到很好的缓冲。支持治疗每次一般以45～60min为宜，不宜太长。每周1～2次为宜，整个疗程长短依病情而定。

1.3.2.3 行为疗法

目的是为了改变患者的不良生活习惯，每个患者根据个别差异在治疗者的帮助下设计每周的运动锻炼计划，根据自身身体状况建立每日活动安排表。以小时为单位记下每天的活动，并鼓励产妇坚持写育儿日记，记下孩子成长的过程。将运动锻炼和记录育儿体验逐渐溶入到患者日常生活中，使之变为行为习惯。

1.3.2.4 音乐疗法

音乐能舒缓和转移紧张情绪，愉悦心情，促进母婴身心健康。故要求患者在清晨醒后，取舒适体位多听欢快、活泼流畅、节奏感强、旋律优美的民间乐曲、古典音乐、轻音乐和世界名曲等。要求患者每天坚持 3～4 次，每次 30～60min。

1.4 统计方法

所有资料采用SPSS11.0统计软件进行统计；数据用t检验、χ2检验进行分析，P＜0.05认为有显著性意义。

2 结果

2.1 产前两组血清雌二醇、孕酮比较

由表2可见，干预组与对照组其产前雌二醇、孕酮均呈高水平状态，其因与妊娠期胎盘不断的产生雌二醇、孕酮等激素进入母体血液内所致，产前达最高值，两组对比无差异。

2.2 产后1周两组血清雌二醇、孕酮及EPDS评分比较

表2 产前两组雌二醇和孕酮比较（mean±SD）

两组在产后雌激素及孕酮水平与产前相比迅速下降，部分产后抑郁症患者开始出现症状，EPDS平均评分高于正常；但两组对比无显著差别。表3反映了产后1周，雌二醇、孕酮显著低于产前。因随着胎盘的娩出，体内雌二醇、孕酮的供应撤退性迅速降低。许多研究证明，这种激素的降低是产后抑郁症的生物学因素。此阶段为产后抑郁症患者的早期预防、评估、确定和制定计划最佳时期，但易被忽视而发展；故临床预防应重点关注此时期。

表3 产后1～2周两组雌二醇、孕酮及EPDS比较（mean±SD）

2.3 产后6周两组雌二醇、孕酮及EPDS比较

产后6周，此阶段雌二醇和孕酮进一步降低，EPDS指数明显升高，其患者的症状已逐渐明显，但干预组较早进行干预治疗，能在短时期内初步显现出效果；干预组其雌激素与孕酮、EPDS在心理干预至产后6周与对照组相比有显著性差别 (P＜0.05)，结果见表4。

表4 产后6周两组雌二醇、孕酮及EPDS比较（mean±SD）

2.4 产后6个月两组雌二醇、孕酮及EPDS比较

经临床观察两组患者产后性激素水平下降至回升恢复时间，干预组介入综合性心理治疗6个月后激素水平回升较快，且EPDS评分效果明显，两组相比有较大的差别；见表5。

表3 产后1～2周两组雌二醇、孕酮及EPDS比较（mean±SD）

3 讨论

国外较早的报道产后抑郁症发病率3.5-33%[2]，我国对产后抑郁症研究较多但不完善，本次调查其发病率为11.5%；与彭涛报道的11.4%[3]和苗汝娟11.3%[4]接近，但低于采用相同工具(EPDS)、相同时间(产后 7~42 天)张荣连[5]报道 15.01%(130/860 例)。本研究显示，随年龄增大产后抑郁症的发病率增高，因年龄越高机体条件相对较差，妊娠并发症也相对增加，也容易增加抑郁症的易感性[6]。妇女分娩前后其内分泌发生急剧变化。妊娠后期体内雌孕激素显著增高，分娩前达到最高值。分娩后随着胎盘的娩出，这些激素迅速降低至基础水平，这种低性激素状态可影响体内神经递质的分泌异常[7]。本研究中从两组产妇分娩前后雌二醇和孕酮的分析显示，分娩后雌二醇和孕酮迅速降低，这种低雌激素和孕酮状态是产后抑郁症的发病原因之一，因而与张书芹[7]、Harris[8]、刘兰芳[9]等人的研究结果一致，故测定产后抑郁症妇女血液中雌激素浓度变化、适当提高体内雌激素水平，将有助于产后抑郁症的诊治。

现代医学认为，人是一个生物-心理-社会的有机体。生物因素与心理社会因素之间相互联系相互影响。通过心理干预能使产后抑郁症患者提高心理卫生水平，其治疗依存性也大大提高。因此，在产后抑郁症治疗中应给予及时有效的心理干预。本研究将心理支持及行为疗法引进到患者的日常中，有益于正性强化患者的生活方式；且通过运动可激活机体内自身调节内分泌功能，从而使雌激素和孕酮得到回升，抑郁症状得到改善。此次结果表明综合性心理干预对产后抑郁症有肯定的治疗作用；可以作为第一线的治疗。随着心理医学的发展，心理干预已是现代医学的一种最安全有效的治疗方法之一。

[1]叶郁葱,余小珍,戴小燕 ,等.产后抑郁症的发病因素及其干预措施[J].现代临床护理2008,7(7):96-98.

[2]段得琬,编译.妇产科身心学[M].北京:中国人口出版社,1993.205-207.

[3]彭涛,王联,金燕志,等.EDPS在产后抑郁症筛查中应用[J].中国心理卫生杂志,1994,8(1):18-19.

[4]苗汝娟,张欣,席薇.370例产后抑郁症调查[J].天津医科大学学报,2002,8(2):204.

[5]张荣莲,陈起燕,李艳华.产后抑郁症发病因素的探讨[J].中华妇产科杂志,1999,34(4):232-233.

[6]顾玮,汤月芬,黄咏梅,等.产后抑郁症的发生率及影响因素分析[J].上海医学,2004,27(10):756-758.

[7]张书芹,左津淮.产后抑郁症的发病机制和治疗进展[J].精神医学杂志,2008,21(5):793.

[8]Harris B.Biological and hormonal aspects of postpartum depressed mood[J].Br J Psychiatry,1994,164(3):288-292.

[9]刘兰芳,赵贵芳,侯瑞华.产后心绪不良与产后抑郁症的关系[J].中国行为医学科学,2002,11(2):167-169.