腹主动脉夹层破裂致死案例分析

倪维成, 黄瑞润, 丁 诚

(1.平阳县公安局刑侦大队,浙江平阳 325400;2.瑞安市公安局刑侦大队,浙江瑞安 325200;3.文成县公安局刑侦大队,浙江文成 325300)

1 案例材料

1.1 案情简介

某女,24岁,因软弱无力于 2009年 1月 16日去一家无证诊所就医,给予 5%葡萄糖盐水 250 mL+50%葡萄糖 20mL+维生素 B64mL输液治疗 3日,2009年 1月 18日输液不久,即反映腹胀,停止输液,后送至医院时人已死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查:女性尸体,发育正常,营养良好。全身皮肤淡黄色,贫血状,头皮未见损伤。双侧眼窝凹陷,双侧睑球结膜苍白,双侧瞳孔等圆等大。唇粘膜紫绀,牙龈粘膜、颊粘膜淡黄色,未见损伤。胸骨顶部可见 1 cm×0.7 cm的皮下出血,双侧胸廓皮肤可见中空性电击除颤痕,生活反应不明显。腹部皮肤未见损伤,可及移动性浊音。右上臂外侧和右侧踝关节内侧分别可见一大小为 4 cm×1.5 cm皮下出血。左、右手背和左、右手腕桡侧各见一注射针眼,周围皮下出血。左侧跟腱可见 7 cm×3 cm陈旧性疤痕。双手指甲床紫绀。

解剖检查:见主动脉内膜散在分布粥样硬化斑块(如图1所示)。肺内可见少量矽结节形成,腹盆腔积血 350m L,血液不凝(如图2所示)。各脏器位置正常。左肾上级可见一锥形梗死灶,大小为 3 cm×2 cm,周围可见充血出血带。腹膜后可见广泛性血肿(如图3所示)。腹主动脉内膜可见散在的粥样硬化斑块,在距髂总动脉分支 2.5 cm处可见腹主动脉内膜多处不规则破裂(如图4所示),范围为 4 cm×2.5 cm,血管壁中膜被撕开,形成 3 cm×2.5 cm夹层,并与血管外膜相通,外膜上可见血凝块粘附。其余未见异常。

图1 主动脉粥样硬化斑

图2 腹盆腔积血

图3 腹膜后血肿

图4 腹主动脉夹层形成并破裂

1.3 病理组织学检查

脑水肿,大部分血管壁塌陷、空虚;肺间隔血管扩张,实质内可见散在分布的大小不等的类圆形结节,为尘细胞和纤维组织构成,周围可见淋巴细胞浸润。心肌嗜酸性染色增强,肌间纤维结缔组织疏松水肿,大部分血管空虚,部分管腔内可见成团的白细胞。腹主动脉内膜下可见少量泡沫细胞,中膜平滑肌层被撕开,夹层形成(如图5、图6所示),部分管壁可见灶片状肉芽组织,部分区域坏死、出血。其余未见明显异常。肾实质内可见片状梗死区域,梗死边缘充血及出血,其余部位未见明显异常。

图5 腹主动脉中膜被撕开

病理学诊断:主动脉粥样硬化,腹主动脉夹层形成伴破裂,腹盆腔积血,腹膜后血肿形成,灶性肾梗死。

图6 腹主动脉夹层形成

死亡原因:腹主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。

2 讨论

主动脉夹层是由于动脉壁遭到破坏或结构异常,血液由破裂的动脉内膜进入内膜与中层之间,形成夹层血肿,并沿着动脉壁纵轴延伸剥离而形成的囊样扩张性病变,又称主动脉夹层动脉瘤。若瘤体不断扩大,会引起破裂出血。该病多见于中老年男性,男女之比约为 2～5∶1,近端夹层的高发年龄在50～55岁,远端夹层在 60～70岁之间[1]。由于该病大多发病急剧,变化快,因此病死率极高。目前为止,主动脉夹层的发病原因尚未完全清楚,一般认为与高血压、结缔组织异常性疾病、动脉粥样硬化、损伤、妊娠、可卡因或其他因素有关。

本案例中死亡女性年龄为 24岁,而且患有主动脉粥样硬化。主动脉粥样硬化是心血管系统中最常见的疾病,通常在中老年出现症状,以 40～49岁发展最快。这 2种通常出现在中老年人身上的疾病,出现在了 24岁的年轻人身上,这十分罕见,说明这类病变的发病率越来越高,发病年龄越来越年轻化,正威胁着青壮年的身体健康[2]。

主动脉夹层的发病与主动脉硬化有关,在本案例中也得到了体现。主动脉粥样硬化侵及动脉中层血管,可引起动脉血供血弱造成中层营养不良,进而导致中层平滑肌细胞和弹力纤维发生变性、断裂、溶解或消失,甚至为小的疤痕组织所代替。中层结构的薄弱,在主动脉粥样斑块破裂后可促使主动脉夹层的发生,并在发展过程中起了推动作用。

在出血的法医学鉴定中,寻找出血点是一个很重要也很棘手的问题。本案例中死者腹腔积血、腹膜后血肿,同样也需要寻找出血点。腹腔血液不凝,说明出血速度较慢,凝血过程被腹膜的脱纤维作用阻断[3],腹腔脏器未见损伤破裂,说明血液来源于腹膜后。而在血肿中寻找出血点,就显得非常困难,贸然动刀可能会无法分清血管是解剖切开或自然破裂。考虑到腹膜后大片血肿形成,而且血液穿破后腹膜到达腹腔,出血时血压应该比较高,很有可能为大血管破裂出血,我们沿主动脉从上到下剪开,剪开腹主动脉及各主要分支后,在距髂总动脉分支上方找到了夹层及破裂口;因此,在血肿或血凝块中寻找出血点时,切忌盲目粗暴,一定要具体情况具体分析,形成思路后才可动手。另外,腹腔积血,在大多情况下,有血凝块的地方往往是脏器或血管破裂的地方,这样可以缩小寻找的范围,确定出血的方位。

[1] 刘晓方,秦小奎.主动脉夹层的诊断和治疗进展[J].医学综述,2006(14):851-853.

[2] 张依秋.青少年谨防心脑血管病[J].健康人生,2005(6):26.

[3] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:536.