新辅助化疗在局部晚期子宫颈癌的近期疗效评估

阙瑜妮

(重庆市沙坪坝区人民医院妇产科 400030)

手术与放疗是宫颈癌的主要治疗方法。宫颈原位癌至Ib1期患者5年生存率可达90%～100%,但局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical cancer,LACC)的治疗效果并无根本提高[1],总5年生存率仍在50%左右徘徊,且对于宫旁有浸润的Ⅱb期宫颈癌的手术有争议。

近年来宫颈癌的新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)日益受到关注,对于局部晚期的宫颈癌患者行术前新辅助化疗可望缩小肿瘤体积、降低肿瘤播散活力、降低淋巴结转移率,使部分不能手术的患者获得宝贵的手术机会,可以提高5年生存率。本院2001年 6月至2007年 12月,对局部晚期的宫颈癌患者采用新辅助化疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2001年6月至2007年12月本院收治的经活检确诊的LACC宫颈癌患者共57例,年龄24～69岁,平均 48岁。入选标准:(1)肿块直径大于或等于4 cm;(2)国际妇产科联盟(FIGO)分期:Ib2～Ⅱb期;(3)血WBC≥4×109/L,PL≥80×109/L;(4)肝、肾功能无明显异常。病理分型:宫颈鳞癌49例,腺癌6例,其他2例。以上患者随机分为新辅助化疗联合手术治疗组(以下简称NACT观察组)29例和单纯手术治疗组28例(以下简称手术对照组)。两组间临床病历资料经比较分析差异无统计学意义(P＞0.05),具可比较性。

1.2 治疗方法 NACT观察组术前给予1～2疗程的新辅助化疗,其中BVP(博来霉素+长春新碱+顺铂)方案化疗11例、TP(紫杉醇+顺铂)方案化疗18例。术前化疗至手术的时机一般为化疗后2～3周,期间观察化疗所致的毒副反应。手术对照组经术前检查和准备后直接进行手术治疗。手术范围:行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫+骶前淋巴结清扫术。手术范围:RutledgeⅢ类广泛子宫切除、盆腔各组淋巴结清除包括从腹主动脉分叉以下髂总、髂外、克氏、闭孔、髂内、骶前淋巴结。年龄小于40岁的患者术中两侧卵巢活检送快速病理检查,若证实无肿瘤转移,保留卵巢,并行卵巢移位悬吊。术后补充治疗:对术后病理检查报告盆腔淋巴结转移、宫颈间质深层浸润、脉管内癌栓、组织分化差者,术后 7～8 d即采用原方案化疗,化疗2～4个疗程。

1.3 手术时间及出血量 手术所用时间从切开皮肤至手术结束时计算。出血量的判断方法为冲洗腹腔前观测负压吸引瓶中的血量而直接定量。

1.4 疗效及不良反应评定 临床疗效的判定采用直接观察和测量子宫颈病灶大小,部分病例参照阴道B超或CT测量的子宫颈病灶大小的变化来评估。按世界卫生组织(WHO)实体瘤的近期疗效评定标准:可见的肿瘤病变完全消失为完全缓解(complete remission,CR),肿瘤病灶的最大直径与最大垂直横径的乘积缩小达50%以上为部分缓解(partial remission,PR),肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%为稳定(stable disease,SD),肿瘤病灶的两径乘积增大25%以上或出现新病灶为进展(progressive disease,PD)。临床有效为完全缓解和部分缓解(CR+PR),临床无效为稳定和进展(SD+PD)[2]。化疗毒副反应按抗癌药物毒性反应分度标准评价,分为 0、Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ和Ⅳ度[3]。

1.5 统计学方法 分类资料采用卡方检验(确切概率法);计量资料采用t检验,检验水准α(双侧)=0.05。

2 结 果

2.1 化疗后的近期疗效观察 29例行新辅助化疗的患者,术前共行32个化疗疗程。其中仅用1个疗程化疗即行手术者26例(89.7%),2个疗程者3例(10.3%)。于化疗停药后第l4天观察肿块变化情况,结果见表1。有效率(CR+PR)79.31%,其中有4例肿块基本消失,宫颈仅呈糜烂状。妇科检查宫旁组织均有不同程度的变软,间隙增宽。不同期别宫颈癌患者肿瘤直径化疗后与化疗前相比多有不同程度的缩小,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 近期疗效和肿瘤大小变化

表1 近期疗效和肿瘤大小变化

疗效 肿瘤大小变化(cm)分期 n CR PR SD PD 化疗前 化疗后 P Ib2 17 4 12 1 0 4.29±0.17 3.13±0.12 ＜0.01Ⅱa 8 0 5 3 0 4.71±0.23 3.39±0.21 ＜0.01Ⅱb 4 0 2 1 1 4.96±0.52 3.98±0.37 ＜0.01

经术后病理证实4例CR全部为鳞癌、5例SD中2例为鳞癌、3例为腺癌、1例PD为低分化腺癌。

2.2 化疗不良反应 29例患者化疗后均有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应,对症处理后很快好转。9例化疗期间有轻-中度发热(均为采用BVP方案化疗者),持续1～3 d后恢复正常。骨髓抑制Ⅰ度9例、Ⅱ度3例、Ⅲ度1例。多于停药后1周左右出现,10 d时达最低值,经用粒细胞集落刺激因子(GCSF)治疗2周左右恢复。

2.3 手术时间及出血量的观察 57例患者均施行腹式广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,年轻患者保留单侧卵巢并移位,无1例尿管、膀胱及肠管损伤。NACT观察组29例患者手术时间平均为(196.46±30.29)min。手术对照组28例患者手术时间平均为(287.56±49.43)min,两组比较,差异有统计学意义,P＜0.05。NACT观察组29例患者手术中出血量平均为(579.96±217.45)mL,手术对照组28例患者手术中出血量平均为(829.62±237.16)mL,两组比较,差异有统计学意义,P＜0.05。两组手术时间及出血量均有显著性差异,提示NACT可以降低手术难度,提高手术质量。

表2 两组手术后的病理结果比较[n(%)]

2.4 两组手术后的病理结果对比 术后病检结果证实,NACT观察组和手术对照组在深层间质浸润、脉管癌栓方面差异无统计学意义,但NACT观察组的淋巴结转移率确有降低,结果见表2。

3 讨 论

局部晚期宫颈癌患者多存在盆腔淋巴结转移等复发高危因素,无论手术或者放疗的效果均不理想,预后较差[1]。Toita等[4]报道肿瘤直径大于或等于4 cm的Ⅰb～Ⅱa期日本宫颈癌患者经手术和放疗后5年生存率 Ib期为66%,Ⅱa期为31%。

新辅助化疗是指在主要治疗手段前给予的化疗,属于辅助性化疗范畴,其主要的临床意义:(1)缩小肿瘤体积,增加手术切除率和减少手术风险;(2)缩小肿瘤体积,提高放疗的敏感性;(3)减少或消灭微转移,减少不良预后因素,降低复发风险,可能提高患者的生存率。本研究通过对比手术时间和术中出血量,两组资料的显著性差异表明通过新辅助化疗确能减少手术难度,减少手术风险。

陈慧君等[5]报道对40例 Ib～Ⅱb期局部晚期宫颈癌患者进行术前化疗,化疗方案为PMF,然后手术,结果有85%(34/40)患者肿瘤直径缩小。CR 6例、PR 22例、SD 6例、PD 6例,化疗总有效率为70%(28/40)。患者对化疗的疗效与年龄、临床分期无关;肿瘤的病理分级与疗效有关,差异无统计学意义(P＞0.05);鳞癌的化疗疗效优于腺癌及腺鳞癌,但差异无统计学意义(P＞0.05)。患者中位无瘤生存时间38.5个月(3～86个月)、中位术后生存时间39个月;直接手术组患者中位无瘤生存时间20个月(3～71个月)、中位术后生存时间21个月,差异有统计学意义(P＜0.05)。患者生存期延长可能因为术前辅助化疗可以缩小肿瘤体积,而肿瘤大小是最主要的复发危险因素,病理类型并非复发的主要危险因素。本组研究结果同样证实肿瘤的大小和病理类型是影响化疗疗效的相关因素,本研究临床总有效率为79.31%,略高于该报道,可能系因病例选择及化疗方案不同所致。

盆腔淋巴结转移是宫颈癌的重要播散途径,有无淋巴结转移直接影响患者的预后。有学者报道术前辅助化疗可降低肿瘤细胞播散活力,减少淋巴结转移的发生[6]。本研究显示新辅助化疗的NACT观察组与手术对照组在宫颈间质浸润、脉管癌栓方面差异无统计学意义。但淋巴结转移的发生确有降低。

在毒副反应方面,化疗后29例患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应,均可耐受,出现骨髓抑制I～Ⅲ度的患者经使用粒细胞集落刺激因子,骨髓抑制均好转,无l例化疗相关性死亡。表明新辅助化疗在规范操作下是安全的。

本研究显示,BVP及TP新辅助化疗方案是安全有效的,可以通过减少瘤体大小、增加手术切除率和降低手术风险,同时还能降低高危因素(肿瘤的淋巴结转移)来减少局部复发率,提高生存率,但其远期疗效还有待进一步观察。

[1]Minagawa Y,Kigawa J,Irie T,et al.Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stageⅢB cervical cancer[J].Ann Surg Oncol,1998,5(6):539.

[2]中华医学会妇产科分会,中华妇产科杂志编辑委员会.妇科常见肿瘤诊断与治疗规范(草案)[J].中华妇产科杂志,1998,33(11):694.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:1917.

[4]Toita T,Nakamura K,Uno T,et al.Radiotherapy for uterine cervical cancer:results of the 1995-1997 patterns of care process survey in Japan[J].Jpn J Clin Oncol,2005,35(3):139.

[5]陈慧君,吴绪峰,梁川,等.新辅助化疗在局部晚期宫颈癌中的疗效观察[J].中国肿瘤临床,2007,34(4):226.

[6]Yanakawa Y,Fujmura M,Hidaka T,et al.Neoadjuvant intraarterial infusion chemotherapy in patients with stage Ib2 cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2000,77(2):264.