超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血

吴全理 汤 华 邓 峰 王光绿 李齐广 韩方华 姚业轩 罗大山 潘明远 陈 琨 梁 舜

广西医科大学第九附属医院神经外科 北海 536000

高血压脑出血残、病死率居脑血管性疾病的首位[1]。我科自2006-01～2009-01治疗高血压脑出血患者59例,在不同时间窗采用微创钻孔穿刺引流术进行治疗,进行疗效比较,探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共59例,超早期组男17例,女15例,平均年龄59.3岁,平均出血量46.4ml,GCS平均8.2分。延期组(含早期组)男 15例,女 12例,平均年龄 57.2岁,平均出血量45.6ml,GCS平均8.5分。CT扫描,59例患者出血部位均在基底节区。

1.2 临床表现 所有患者入院时血压140～200/90～100mmHg,根据意识障碍、神经功能障碍及瞳孔改变情况,按“高血压脑出血的临床分级标准”进行分级。超早期组:I级4例,Ⅱ级11例,Ⅲ级 12例,Ⅳ级5例;延期组:I级 4例,Ⅱ级10例,Ⅲ级9例,Ⅳ级 4例。

1.3 病例入选标准 (1)有高血压史;(2)CT确诊基底节区脑出血,出血量30～60ml(按多田氏方程式计算,血肿体积=π/6×长×宽×层面数);(3)年龄40～75岁;(4)出血时间在72 h内;(5)随访记录超过6个月。

1.4 病例排除标准 (1)已证实血肿为动脉瘤或血管畸形出血所致;(2)外伤性出血;(3)出血量＜30ml或＞60ml;(5)凝血机制障碍;(6)合并严重心、肝、肾、肺等疾病。

1.5 疗效判断标准

1.5.1 近期疗效评定:在患者治疗后出院时,按照GOS测量表,评定近期疗效。5分:优,恢复良好,能正常生活,有轻度神经障碍;4分:良,中度病残,但生活能自理;3分:中,重度病残,意识清楚,生活不能自理;2分:差,植物生存;1分:死亡。

1.5.2 远期疗效评定:治疗后6个月,用 ADL[2](日常生活能力)分级法量表评定患者远期疗效。I级:无明显残留症状及体征,日常生活完全正常;Ⅱ级:部分残留功能缺损,但可自理日常生活;Ⅲ级:日常生活不能完全自理,需他人扶持帮助;Ⅳ级:日常生活完全不能自理,意识清楚;V级:植物生存状态。

1.6 方法 依据头部CT影像显示,确定血肿穿刺层面,测算穿刺点至血肿中心的距离,标记钻颅点,钻颅成功后,将带导引通条的引流管避开脑表面血管垂直脑表面刺入血肿腔内,尽量使针尖位于血肿中心。多方向调整穿刺管抽吸血肿,生理盐水冲洗,交替抽吸,直至冲洗液变淡后注入尿激酶2万～3万U,闭管3h后开放引流,首次抽出血肿量40%～60%。次日起经引流管注入尿激酶2万～3万U,闭管3h后开放,1～2次/d。对于血肿破入脑室的患者,根据引流需要,可同时施行侧脑室外引流。术后复查CT,血肿清除80%以上即可拔针。

1.7 统计学处理 本文正态分布的计量资料用均数±标准差()表示,两样本的均数比较用成组设计的双侧 t检验,等级资料用秩和检验,率的比较用 χ2检验,以α=0.05为检验水准,P＜0.05为差异有统计学意义。应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。

2 结果

一般临床资料用t检验,年龄、出血量、GCS评分均无显著差异(P＞0.05),见表1。

表1 超早期组和延期组患者临床资料比较()

表1 超早期组和延期组患者临床资料比较()

组别 n 年龄(岁) 出血量(ml) GCS(分)延期组 2757.2±13.2 45.6±9.3 8.5±2.6超早期组 3259.3±12.4 46.4±8.7 8.2±2.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

高血压脑出血临床分级判断病情严重程度,用秩和检验,2组病情严重程度分布无显著差异(P＞0.05),见表2。

表2 超早期组和延期组患者术前临床分级比较

术后主要并发症发生率用χ2检验,见表3。

表3 超早期组和延期组患者术后常见并发症的比较

近远期疗效用秩和检验,在住院治疗终结出院时,按GOS临床评分标准评定近期疗效,P＜0.05,见表4,超早期组好于延期组 。

表4 超早期组和延期组的GOS比较(随访1个月)

6个月后生存质量评定按ADL评分评定远期疗效,P＜0.05,见表 5。

表5 超早期组和延期组的ADL比较(随访6个月)

3 讨论

高血压脑出血的手术治疗目前国内尚无统一标准,各学者根据患者的年龄、出血部位、出血量、术前GCS评分等具体情况,采用不同的手术方案[3-4]。

本组颅内血肿钻孔穿刺引流术,手术操作简便安全,创伤小,直视下穿刺,能避开脑表面血管进针,可以多方向、多层面调整穿刺管,及时解除血肿的占位效应,短期内清除血块释放的多种活性物质,减轻继发性脑损害[5],有利于脑功能的恢复,尤其适宜高龄患者[6]和那些出血部位深在,中等出血量的患者。

超早期手术的理由:(1)高血压脑出血血肿形成时,脑组织受到直接破坏,局部神经结构破坏可导致严重的神经功能障碍。随着时间延长,继发性损害随之发生,主要是血肿周围组织水肿和缺血,既有血脑屏障破坏引起的血管源性水肿,又有血浆成分和血细胞裂解产物对周围脑组织刺激产生的细胞毒性水肿,脑水肿形成后消退过程非常缓慢。(2)近年来研究表明脑出血发病20～30min颅内血肿形成,出血常在1～2h内达到高峰,一般3h内血肿周围水肿尚未形成。6h后周围脑组织开始出现坏死层,并逐渐扩展加重。因此,7h内清除血肿是防止或减轻继发性神经细胞损害的最佳时间窗,尽早清除血肿为病人神经功能恢复创造最大的机会,从而提高疗效和生存质量。(3)超早期手术,脑水肿轻,脑压不太高,利于手术操作。(4)可以预防早期阶段血肿进一步扩大,造成脑组织直接损伤,形成脑疝[7]。夏鹰等[8]认为,脑出血后脑水肿形成与血肿本身释放的凝血酶、血红蛋白等物质有关,随着出血时间的延长血肿周围脑组织损害加重,应在脑出血6～48h(特别是7h内)清除血肿,迅速解除脑组织压迫,以有效保护神经功能,提高生存率及生活质量。Lee等[9]比较了24h内和24h后立体定向血肿抽吸术的疗效,结果发现,前者的疗效明显优于后者,术后3周完全康复和生活自理者分别为43%和19%。本组59例患者,32例采取超早期手术,27例延迟期手术。前者的近、远期疗效明显好于后者,两者差异均有统计学意义(P＜0.05)。

Teemstra等[10]认为,大量脑出血患者并发症多,病死率、致死率高,需要超早期紧急干预治疗。但过早微创治疗,出血还在持续,不利于止血;微创治疗过晚,血肿压迫及血液中毒性物质对脑组织的损伤极易引起脑疝,甚至死亡或终生残疾。M orgestem等[11]报道,4h内开颅血肿清除术的再出血率可高达36%,本组超早期手术与延期手术再出血率分别为12.5%及11%(P＞0.05)。

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