2型糖尿病下肢血管病变彩超诊断价值及相关因素分析

宁建霞,房亚兰

随着人们饮食结构、生活方式的改变,糖尿病发生率呈明显上升趋势,糖尿病的严重性不在于其本身,而在于其并发症。糖尿病大血管病变是糖尿病患者致死、致残的重要原因[1]。糖尿病大血管病变发生原因是多方面的,它与年龄、糖尿病病程、血脂、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(FiB)等均有关系。而下肢血管病变也属于大血管病变,是糖尿病常见并发症。严重者导致坏疽[2],并且下肢血管病变往往在出现明显临床症状之前已经发生,因此我院应用彩色多普勒超声为主要研究手段结合临床所见及化验结果,观察下肢血管病变情况,试图达到早期诊断的目的,对预防和治疗这种并发症具有重要的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院内分泌科自2005年11月—2008年11月收治的2型糖尿病(T2DM)患者260例,均符合1997年WHO糖尿病诊断标准。其中男146例,女 114例,年龄55.30岁±10.08岁;病程48.00个月±19.56个月。

1.2 方法

1.2.1 一般情况检查 由本科临床医师专人对所有患者作详细病史回顾及体格检查,包括年龄、性别、身高、体重指数、血压及是否有静息痛、下肢冷感、间歇性跛行、足背动脉搏动消失、是否有足部溃疡及坏疽等。

1.2.2 彩色多普勒超声检查 由我院功能科专人对所有病例进行下肢动脉血管彩超检查(采用美国GE-V7彩色多普勒诊断仪7.5 M Hz～10.0 M Hz浅阵探头,壁滤波 50 Hz～100 Hz,声束与血流夹角＜60°)。将患者取仰卧位(或)俯卧位,从腹股沟管起向下追踪两侧下肢动脉(包括股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、足背动脉)。观察并测量血管壁内-中膜厚度(IMT)、血管内径、斑块大小和数目,并观察血流充填情况及色彩、有无狭窄和闭塞。将病例分为下肢血管病变组和无下肢血管病变组;按性质分为4种并据其严重程度进行评分,①动脉内膜厚度:不厚(＜1 mm)计0分;轻度增厚(1 mm～1.2 mm)计 1分;中重度增厚(＞1.2 mm)计2分。②硬化程度:正常计0分;轻度硬化(内膜不厚但回声强,无斑块)计1分;中重度硬化(轻度伴有斑块或狭窄)计 2分。③斑块:正常(未发现)计0分;单发计1分;多发计2分;弥漫计3分。④狭窄:正常计0分;轻度狭窄(狭窄30%～50%)计1分;中重度狭窄(狭窄50%～75%)计2分;闭塞(无血流)计3分。用总分评定病变严重性0分为正常,＜10分为轻度,10分～20分为中度,＞20分为重度。

1.2.3 生化检查 所有患者均在禁食12 h后清晨空腹抽静脉血查糖化血红蛋白(HbA1c)(胶乳凝集抑制法)、总胆固醇(TC)(氧化酶法)、三酰甘油(TG)(氧化酶法)、FiB、hs-CRP(免疫透射比浊法)。除FiB使用绘图BET RT4型半自动血凝滴定仪并采用仪器演算法测定外,其余各项均使用日本东芝40全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较用 t检验或非参数检验。

2 结 果

2.1 临床检查下肢血管病变发生率及严重程度 260例T2DM 患者中临床检查阳性者为 58例,检出率为 22.3%,其中有下肢坏疽者6例(2.3%),有间歇性跛行者18例(6.9%),静息痛、下肢冷感者16例(6.2%);有足背动脉搏动消失者 18例(6.9),其中双侧消失者10例(3.8%),仅左侧消失4例(1.5%),仅右侧消失者4例(1.5%)。

2.2 彩色超声检查下肢血管病变发生情况 260例T2DM患者中未检出下肢血管病变者65例(25.0%),195例有不同程度下肢血管病变(75.0%)。

2.2.1 按病程统计(见表1)

表1 病程与下肢血管病变发生率及病变评分比较

2.2.2 按不同病变统计 195例中有斑块168例,检出率86.2%(168/195),内膜增厚78例(40.0%),血管硬化 46例(23.6%),血管狭窄 40例(20.5%),血管闭塞20例(10.3%)。

2.2.3 按发生病变的数量统计 195例中仅发现1种病变者95例(48.7%),2种病变者68例(34.9%),3种病变者58例(29.7%),4种病变者32例(16.4%),3种及4种病变者有90例(46.2%)。

2.2.4 按血管受累情况统计 195例中单种血管45例(23.1%),2种血管 48例(24.6%),3种血管102例(52.3%)。

2.2.5 按累计不同血管统计 195例中累计胫后动脉130例(66.7%),足背动脉112例(57.4%),股动脉80例(41.0%),胫前动脉 67例(34.4%),腘动脉50例(25.6%)。

2.2.6 按病变严重性分组 260例中未检出病变者(0分)65例;轻度105例,中度55例,重度35例。

2.3 下肢血管病变临床生化资料比较(见表2)

表2 下肢血管病变组与正常组各项指标的比较(±s)

表2 下肢血管病变组与正常组各项指标的比较(±s)

组别 n 年龄岁病程月HbA1c%Fib g/L TC mmol/L TG mmol/L hs-CRP mg/L正常组 65 47.86±7.43 42.65±18.06 7.76±2.12 3.08±0.85 4.29±0.64 1.49±0.53 2.31±1.28病变组 195 57.82±9.62 49.61±20.20 10.16±2.21 4.18±0.87 5.29±0.77 2.29±0.58 3.97±2.43 t值 8.65 2.47 7.64 8.91 9.43 9.86 7.05 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 临床检查与超声检查检出率比较 260例患者通过临床和超声检查结果分别为58例(检出率22.3%),195例(检出率75.0%),超声检出率明显高于临床检查(χ2=211.186,P＜0.001)。

3 讨 论

糖尿病下肢血管病变是糖尿病常见并发症。据统计糖尿病下肢血管改变致截肢率比正常人高(5～10)倍,糖尿病病程5年以上者下肢病变发生率90.8%,而非糖尿病者仅为10%。由于下肢血管病变症状一般不明显,且缺乏特异性。临床上一旦出现下肢血管缺血的症状如间歇性跛行、静息痛、缺血性坏疽等,治疗相当困难,多需要创伤性治疗,甚至截肢,给患者带来极大痛苦,且加重患者经济负担[3]。因此应早期诊断、早期治疗。

本研究结果显示:彩超检查的检出率(75.0%)明显高于临床检查检出率(22.3%),为早期诊断下肢血管病变提供了可靠依据,并且显示糖尿病下肢血管病变病程越长,其发生率越高,病变严重性就越高,血管病变越严重,提示下肢血管病变在糖尿病患者中普遍存在,且发病隐匿,与病程有关。

本次彩超检查下肢血管病变结果显示:检出有病变者195例,斑块检出率为86.2%,内膜增厚为40.0%,血管硬化23.6%,血管狭窄20.5%,血管闭塞10.3%。各种病变主要累及胫后动脉,其次为股动脉、胫前动脉及腘动脉,与郭瑜林等[4]报道基本一致,其中病变累计2种及3种血管发生率分别为24.6%、52.3%,且2种及2种以上病变分别为 34.9%、46.2%。以上结果提示彩超高分辨率探头的应用可较精确测量动脉血管壁的中膜厚度,使较早发现血管病变成为可能且糖尿病下肢血管中斑块分布多呈多发、弥漫性,常累及多根血管,当斑块占据管腔的1/2以上时造成明显狭窄或闭塞,从而引起血流动力学改变,出现一系列的临床表现。提示彩超检查糖尿病下肢血管病变应作为T2DM患者的常规检查,以便及早发现病变早期治疗,减少患者病痛和经济负担。

本研究分析了下肢血管病变的相关危险因素,发现糖尿病下肢血管病变组的年龄、病程、HbA1c、FiB、TC、TG、hs-CRP 均高于正常组。这一结果提示:以上各因素与DM下肢血管病变有一定的相关性,且这些因素大多是动脉硬化性心血管疾病的常见危险因子,因此应积极合理纠正这些异常改变,尤其是hs-CRP是心血管疾病的独立危险因素,近年来国外多个前瞻性研究提示了hs-CRP在健康人群中对首次冠状动脉事件的预报作用,指出具有较高hs-CRP浓度的随诊人群与对照组人群相比中风危险率高出2倍,心肌梗死高出3倍,周围血管疾病高出4倍,本研究发现病变组较正常组高,但未做无下肢血管病变组hs-CRP浓度较高和浓度较低患者的随诊追踪对比研究,以后可对此进行追踪研究。

彩超用于2型糖尿病下肢血管病变的诊断有其独特的优越性。能够早期发现无症状糖尿病患者的下肢血管病变,客观的评价病变程度,如能及时治疗,可阻止和延缓病情向坏疽发展,此方法可重复进行,能够方便快捷的为临床医生提供重要依据。应推荐为糖尿病患者下肢血管病变常规检查手段。此外本研究提示高龄、病程长、高HbA1c、高血脂、高FiB、高hs-CRP均为糖尿病下肢血管病变的危险因素,因此,预防和治疗糖尿病下肢血管病变应严格控制血糖、纠正脂质代谢紊乱和相关异常改变。

[1]Amos AF,M cCarty PJ,Zimmet P.The rising g lobal burden of diabetes and its complications[J].Diab Med,1997,7:85.

[2]潘长玉,高妍,袁申元,等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J].中国糖尿病杂志,2001,9:323-326.

[3]郭瑜林,储继志,邹旭彤,等.老年2型糖尿病患者下肢动脉彩超诊断价值的研究[J].中国医学影像技术,2002,7:692-694.

[4]俞秀华,李黎,施红,等.彩色多普勒超声对糖尿病下肢动脉病变的观察[J].东南国防医药,2003,4:279-280.