尿激酶溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死患者疗效观察

寇月姣,李国英

急性 ST段抬高心肌梗死(STEM I)是急性冠脉综合征(ACS)的一种类型。ACS的共同病理、生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上,诱发急性血栓形成,致使冠状动脉管腔闭塞,导致心肌急性缺血坏死。而尿激酶具有直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统的作用,使急性闭塞的心血管得到再灌注;血运重建,从而挽救了濒死的心肌。

1 资料与方法

1.1 一般资料 95例患者均为1995年4月—2006年12月来我院就诊的患者(包括急诊溶栓后转入住院的患者),年龄36岁～79岁,平均66岁。其中有冠心病史 40例,男 32例,女8例;有糖尿病、高血压无冠心病史21例,男15例,女6例;有高血压、冠心病史18例,男 15例,女 3例;无病史 16例,男13例,女 3例。入选标准:严重的持续性心前区疼痛,时间≥30 min症状不缓解,心电图具有典型的相邻2个或2个以上导联的ST段抬高,肢体导联ST段抬高≥0.1 mV,胸前导联ST段抬高0.3 mV;或相邻的2个导联持续ST段抬高0.3 mV以上≥6 h,呈单向曲线样改变。排除标准:1个月内有内脏出血如肺脏、脑、消化系统及外伤史的患者;有明确的血友病史、消化性溃疡史;短期内有中枢神经系统手术史;近期服用了大量抗凝剂如华法林;血压高于180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续不下降的患者。

1.2 方法 给入选的患者尽快建立静脉通路,生理盐水100 mL+尿激酶15×105U(70岁老年人按2×104U/kg)于30 min内快速静脉输注。低分子肝素钠5 000 U皮下注射每12 h一次。常规极化液、活血化瘀中药制剂血塞通或舒血宁等静脉输注,以及能量制剂 1,6-二磷酸果糖。常规服用阿司匹林(ASA),首服300 mg,以后 100 mg每日 1次。他汀类药物:辛伐他汀40 mg每晚1次。根据病情选用β-受体阻滞剂以及硝酸酯类药物和梗死后护理。

1.3 疗效评定标准 显效:应用尿激酶后,症状在30 min内缓解,ST段在2 h内下降达50%或回复到等电位线,无Q波形成,无并发症发生,如猝死、严重的心律失常(包括频发房性早搏、室性早搏、室颤及Ⅲ度房室传导阻滞)、心源性休克;有效:症状在2 h内缓解,ST段24 h内恢复等电位线,无梗死面积扩大或梗死后心绞痛发作;无效:症状不缓解,ST-T无改变,栓塞面积扩大或出现严重的并发症之一者(猝死、室颤、心源性休克)。

2 结 果

2.1 临床疗效及不良反应 95例STEMI患者经过溶栓及伴随治疗后,临床症状明显好转,1例牙龈渗血,3例尿潜血阳性未作特殊处理,其余未发生任何不良反应,显效率76.8%,有效率87.4%,无效率2.8%,随访2年,发生再梗死 2例,死亡2例。

2.2 发病后不同时间接受溶栓治疗的疗效比较(见表1)发病后溶栓时间越早,血管再通率越高。1 h以内溶栓为80.00%,3 h以内为74.28,总开通率为51.18%。

表1 不同时间溶栓治疗血管再通情况

2.3 血管再通与否与并发症及近期预后的关系(见表2)心律失常主要见于窦性心动过速和心室纤颤,再通组明显低于未通组(不包括再灌注性心率失常),Ⅱ度以上房室传导阻滞(AVB),心力衰竭、休克、死亡例数再通组也低于未通组,但因例数少尚无统计学意义。

表2 血管再通与否与并发症及近期预后的关系 例(%)

3 讨 论

STEMI的病理生理是冠状动脉斑块破裂,使富含红细胞和纤维蛋白的血栓形成,引起急性冠脉管腔完全闭塞导致心肌缺血坏死。因此,抗栓、抗凝、扩张冠脉、改善心肌供血、阻止梗死面积扩大,防止严重突发心血管事件的发生,挽救濒死的心肌成为急性梗死治疗的目的。采用早期再灌注治疗,溶栓或PCI,经过大量的临床实践所证实,尤其认为PCI优于溶栓治疗[1]。然而在不具备导管室条件下行PCI治疗的广大基层医院,采取早期、及时、合理、足量、掌握好适应证的情况下给予尿激酶溶栓治疗再灌注,是改善心肌供血、促进血运重建的重要措施之一。经过近11年来的临床观察,STEMI是一个综合治疗的过程,尤其在溶栓之后给予低分子肝素抗凝治疗,协同了溶栓的力度,同时肝素具有防止溶栓后的反跳现象,具有较理想的抗凝作用。ESSEN和TIMI11B试验显示在无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中,肝素具有降低冠脉事件的危险性。而阿司匹林是抗血小板药物,一直被推荐用于无ASA禁忌证的所有ACS患者,经过大量临床试验认为ASA具有减少不稳定型心绞痛患者的病死率和心肌梗死的复发率[3]。

本文重点分析了发病后不同时间静脉溶栓的疗效,接受溶栓治疗愈早,血管再通率愈高,再通所需时间愈短,病死率愈低。GISSI-I曾比较了发病后不同时期接受链激酶治疗42 d内的病死率[4],大于1 h 8.2%,3 h～ 6 h 11.7%,6 h～9 h 12.6%,而 1年后病死率分别为12.9%、18.3%、21.2%。还有一些类似的观察,TIMI报道发病4 h内用链酶治疗者,再通率60%,大于4 h者仅33%,本文总结小于4 h溶栓者,再通率73.58%,4 h～6 h者41%,大于6 h仅为3.56%。因此,发病后溶栓的疗效有时间依赖性,为了能尽早接受治疗,国内外已有入院前溶栓治疗经验的报道。本文显示了静脉溶栓血管再通时间与发病后治疗时间呈正相关。血栓形成时间愈长,纤维蛋白交联的凝块愈稳定,就愈不易被溶栓剂所溶解。

AMI早期,血栓性闭塞的梗死相关动脉再通与否对心肌血流再灌注、保护心肌、缩小梗死范围、改善预后十分重要。本文血管再通组各并发症的发生率及病死率均低于血管未通组,与文献报道一致[2]。

总之,STEMI的治疗是以再灌注血运重建,降低心血管事件的发生为主要目的。而尿激酶作为一种普通的溶栓药物具有无抗原性、无过敏性,剂量范围可因人而异,安全可靠,副反应小,应用方便之优点,易于基层医院和社区医院推广应用。

[1]霍勇.非ST段抬高的急性冠脉综合征早期介入治疗现状[J].医师进修杂志,2002,25(2):236.

[2]“八五”攻关课题研究组.急性心肌梗死治疗对比研究[J].中华心血管病杂志,1994,22:403.

[3]马长生.2003年欧洲心脏病学会ST段抬高急性心肌梗死的处理指南[M]//胡大一,马长生.心脏病学实践.北京:人民卫生出版社,2003:67-69.

[4]Giss I.Effictieness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction[J].Lancer,1986,1:397.