前白蛋白、C-反应蛋白和 D-二聚体在肺炎并感染性休克患者中的动态变化

贾金广 刘艳红 于洪涛

近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,肺炎成为威胁人类健康的常见感染性疾病之一[1]。准确、客观地评价肺炎并感染性休克患者的危重程度,将有助于了解病情的发展趋势和预后。在肺炎并感染性休克时,细胞因子、炎性介质及内毒素首先损伤血管内皮,引发全身凝血功能障碍和负氮平衡。血清前白蛋白(PA)和 C-反应蛋白(CRP)与肝脏合成功能和机体炎性反应状态关系密切,D-二聚体(DD)是反映凝血功能的敏感指标。因此我们就这三项指标的动态变化及其与肺炎并感染性休克患者的预后的相关性进行了初步探讨,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2006年 5月至 2009年 9月在我院呼吸ICU收治的肺炎并感染性休克患者 48例,男 28例,女 20例;平均年龄 66.7岁。所有患者均符合肺炎诊断标准[1],同时存在感染性休克征象[2]:有明确的肺部感染(X线胸片或 CT);有全身炎性反应综合征存在;动脉收缩压压＜90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或较原基础值下降幅度超过 40mm Hg,至少 1 h或血压依赖输液或药物维持;有组织灌注不良的表现,如少尿(尿量 ＜30m l/h)超过 1h,或有急性意识障碍。

1.2 检测方法 患者入院第 1天、第 3天、第 5天以及观察终点(转出或死亡前)收集晨起空腹外周静脉血 2ml送检,测定血清 PA、CRP和 DD值。记录检测当天的最高心率和呼吸频率、最低平均动脉压、外周血常规、血清电解质、血肌酐、血尿素氮、总胆红素、血气分析结果以及格拉斯哥昏迷评分,据此计算出 APACHEⅡ评分。根据预后将患者分为非死亡组(28例)和死亡组(20例),比较2组相关指标的差异。

1.3 统计学分析 应用 SPSS 11.5统计软件,计量资料以表示,采用 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 2组患者收治时,年龄、性别、基础疾病和第 1天的 APACHEⅡ评分等差异均无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

表1 2组一般情况比较

2.2 2组 PA、CRP和 DD水平比较 2组在入组第 1天的 PA、CRP和DD水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。死亡组第 3、5天及最后 1次 PA明显低于非死亡组(P＜0.05),CRP和 DD水平明显高于非死亡组(P＜0.05)。见表 2～4。

表3 2组CRP水平比较mg/L,

表3 2组CRP水平比较mg/L,

注:与非死亡组比较,*P＜0.05,#P＜0.01

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表4 2组DD水平比较mg/L,

表4 2组DD水平比较mg/L,

注:与非死亡组比较,*P＜0.05,#P＜0.01

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表2 2组PA水平比较mg/L,

表2 2组PA水平比较mg/L,

注:与非死亡组比较:*P＜0.05,#P＜0.01

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2.3 APACHEⅡ评分和 PA、CRP、DD水平动态变化相关性分析 APACHEⅡ评分与PA呈负相关(r=-0.631,P＜0.01),与 CRP和DD呈正相关(r=0.687,P＜0.01和 r=0.651,P＜0.01)。

3 讨论

PA是一种非特异性宿主防御物质,为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一[3]。本研究显示,死亡组随着病情的恶化,PA进行性下降,持续低水平,与非死亡组比较差异有统计学意义(P＜0.05);PA与 APACHEⅡ评分呈负相关,即PA与病情严重程度呈负相关,PA水平持续降低提示患者预后不良。

CRP是肝脏合成的正性急性时相蛋白,机体处于急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术及肿瘤浸润状态时,CRP的改变远早于体温、外周血白细胞计数的改变,在感染后2h即可升高,48h达到峰值,其半衰期短于 24 h[4];在机体急性感染状态下,CRP可结合、黏附在病原体表面,启动机体免疫吞噬作用,同时,诱导产生补体参与机体免疫,杀伤病原体,在此状态下,血液内 CRP成倍地增长,参与机体应激,感染一旦控制,CRP水平则迅速下降。CRP的变化是反映机体组织损伤和感染极为敏感的指标。血清 CRP持续较高水平者,其预后不良,动态观察血清 CRP变化,有助于及时发现病情危重程度及转化。本研究在死亡组病例中,患者的CRP水平明显高于非死亡组,同时发现,在死亡组随着病情的加重 CRP逐渐增高;在存活组,随着病情好转CRP逐渐下降。

DD是纤维蛋白降解产物中分子量最小的片段,是交联纤维蛋白的特征性降解产物,是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标。有研究结果证实,在老年社区获得性肺炎患者,DD水平越高组病死率越高,DD≥2.0mg/L组病死率显著升高。以 DD≥1.0mg/L为截断点,预测死亡的敏感度为 80.6%,特异度为 46.5%,阴性预告值为 88.5%[5]。本研究中死亡组患者,DD进行性升高,从入组第 3天始至临床观察终点均明显高于非死亡组(P＜0.05),且与APACHEⅡ评分呈正相关。

在肺炎并感染性休克时,如果患者的 PA持续降低同时伴有 CRP和DD持续高水平,说明患者感染严重,蛋白营养不良,免疫功能低下,血管内皮及凝血功能紊乱,是预后不良的表现。联合观察 PA、CRP、DD和 APACHEⅡ,可以敏感地反映肺炎并感染性休克患者的炎症反应程度和能量代谢状况,对判断病情危重度及预后有一定的参考价值。

1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.

2 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案).中国危重病急救医学,2007,19:129-133.

3 李立和,田刚.血清前白蛋白的研究进展.国际检验医学杂志,2007,28:247-248.

4 张强,何静春,刘君玲.C-反应蛋白与前白蛋白对危重病患者预后的评估.中国急救医学,2008,28:933-934.

5 邓美玉,张令晖,刘勇谋.D-二聚体与老年社区获得性肺炎预后的关系.临床荟萃,2008,23:39-40.