无创机械通气治疗重症支气管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭47例效果观察及护理

韦海燕 谢思蓉 黄静明

广西中医学院附属瑞康医院呼吸内科（530011）

重症支气管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭是哮喘发作的危重状态，危及患者生命。无创机械通气是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，目前主要指经鼻面罩进行的正压通气，此技术已广泛地应用于多种原因引起的呼吸衰竭[1]。我们对2006年9月至2009年9月收治的重症支气管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创机械通气，经过 精心护理，在哮喘的缓解、呼吸衰竭的纠正等方面均取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者47例，其中男28例，女19例，年龄27～63岁，平均42岁，病程7～25年；所有病例诊断均符合第二届全国哮喘会议制定的重度和危重哮喘诊断标准[2]，血气分析符合Ⅱ型呼吸衰竭标准，符合无创机械通气要求；发病诱因：上呼吸道感染21例，过敏10例，劳累7例，精神紧张6例，无明显诱因3例，合并2种或2种以上诱因9例；排除颌面部创伤者、严重心律失常及心功能不全者，严重感染、痰多黏稠、昏迷不宜用无创机械通气者。

1.2 治疗方法

患者经常规吸氧、支气管扩张剂、化痰药物、抗生素等治疗，症状不能较快缓解，采用无创呼吸机经鼻面罩通气，工作模式S/T，呼吸频率设为12～16次/min、IPAP从8cmH2O逐渐调至12～20cmH2O，EPAP从4cmH2O逐渐调至6～8cmH2O，氧浓度1～2L/min，监测上机通气前及通气后2、12、24、48h动脉血pH、PaO2、PaCO2及SaO2。

1.3 效果观察指标

以患者通气前后动脉血pH、PaO2、PaCO2及SaO2改变作为效果观察指标。

1.4 统计学方法

SPSS11.5软件包处理数据，计量资料用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例行无创机械通气12、24、48h后，42例患者动脉血pH、PaO2、PaCO2及SaO2与通气前分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明无创机械通气使患者血气分析得到明显改善，PaCO2和SaO2在通气2h后明显升高（P＜0.05），提示无创机械通气快速改善患者缺氧状态（表1）；2例因人机配合不佳，中途放弃治疗，3例因呼吸衰竭加重而改用气道插管治疗；其余患者均未出现明显并发症或不良反应。

表1 无创机械通气前后血气分析比较（±s）

表1 无创机械通气前后血气分析比较（±s）

注：*与通气前比较，P＜0.05

3 护 理

3.1 保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是无创呼吸机进行辅助通气治疗的前提[2]。重症哮喘并呼吸衰竭患者呼吸道炎性分泌物增多、痰液黏稠，连接呼吸机前必须清除呼吸道分泌物及排痰以维持呼吸道通畅。无创机械通气患者每1～2h翻身一次，用手掌面呈杯状扣拍患者背部，自上而下，自边缘到中央，指导患者进行有效咳嗽，使痰液排出;对咳嗽无力者，可使用吸引器清除分泌物；必要时口腔内放入口咽通气管以保持呼吸道通畅。

3.2 鼻面罩的选择和固定

选择大小合适的鼻面罩，固定要松紧适度，避免固定过松造成漏气或过紧引起患者面部不适或抵触；根据需要更换无重复呼吸面罩或文丘里面罩以达到最好的吸氧效果。

3.3 腹胀的护理

患者未掌握正确的胸腹式呼吸、人机配合不良或通气量过大等原因均可引起腹胀。因此，无创机械通气时，要注意观察患者的腹胀情况。腹胀较轻者，可采用维持空腹、保持半坐卧位、肛门排气等方法消除腹胀，也可用新斯的明注射双侧足三里穴位以减轻腹胀；腹胀较重者，给予插胃管进行胃肠减压，并密切观察减压器中的引流物性质，有无咖啡色胃内容物吸出。

3.4 心理疏导

无创机械通气前，患者的恐惧、烦躁或紧张心理反应易导致迷走神经兴奋性增强，加剧支气管平滑肌痉挛，喘息憋闷程度进一步加重；无创机械通气后，患者产生的无助感心理反应可反射性增加气道阻力、降低对机械通气的耐受性和人机协调性。因此，护理人员要尊重、关心患者，对其心理疏导，使其明白无创机械通气只是一种呼吸辅助装置而矣，放松心情以增强人机协调性。

3.5 病情监护

密切监测SaO2、监测PaO2和PaCO2以掌握通气效果；严密监测患者血压、心率及心律等体征；注意观察皮肤色泽、弹性及温度，了解缺氧和CO2潴留情况；观察尿量变化；重视患者意识状态变化：无创机械通气后意识障碍程度减轻，表明通气状况改善，意识障碍加重则提示病情恶化。根据病情变化，好转后适时撤机，如发生恶化则要及时行气管切开或气管插管，改为有创机械通气进行抢救。

4 讨 论

重症支气管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭是哮喘发作的危重状态，如不及时合理地救治，将危及患者生命。目前内科常规治疗此症效果差，机械通气成为治疗此症的重要手段。由于气管插管或气管切开增加患者感染机会及费用，患者家属很难接受，因而有创通气的应用受到限制。无创机械通气通过正压通气克服气道阻力，提供外加的呼气末正压力可减少吸气功，使患者呼吸肌疲劳得以缓解。呼气末保持一定的正压可避免支气管萎陷，有利于排出CO2以及减少由于存在内源性呼气末正压所致的吸气功能消耗增加；加用单向活瓣（漏气阀）防止重复呼吸，有利于CO2排出，纠正患者的缺氧和高碳酸血症，改善其内环境，从而有利于哮喘的缓解[3]。

本研究中，患者上机通气12、24、48h后，动脉血pH、PaO2、PaCO2及SaO2与通气前分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明无创机械通气使患者血气分析得到明显纠正，喘息、憋闷症状也因此得到明显改善；PaO2和SaO2在通气2h后即明显升高（P＜0.05），表明无创机械通气使患者缺氧状态得到快速缓解和纠正；pH和PaCO2通气12h后基本恢复，表明高碳酸血症状态也较快地得于纠正。由于无创机械通气并发症和不良反应相对较小，上机撤机时间迅速及易于护理的特点，因此，无创机械通气在多种原因引起的呼吸衰竭的临床抢救方面得到广泛应用。然而，为了更好地发挥其治疗效果，我们运用此技术时，一定要注意保持患者呼吸道通畅，避免因鼻面罩固定不当引起损伤，重视对患者腹胀的观察及护理，对患者心理疏导以及严密监护患者的呼吸频率、心率及SaO2等情况。如果患者出现呼吸道感染加重，痰量增多，或PaCO2进行性增加及昏迷等情况，应及时报告医生，适时对患者行气管切开或气管插管以抢救其生命。

[1] 陈积慧.无创正压通气在危重病救治中的应用[J].甘肃医药,2008,27(6):43-45.

[2] 庄敏,苏华.一种改良面罩在无创机械通气中的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22(3):77-79.

[3] 李惠萍,李霞,何国钧.306例呼吸衰竭无创正压通气应用价值分析[J].国外医学呼吸系统分册,2005,25(12):884-887.