妇科手术后下肢深静脉血栓形成的有关因素探讨

张淑珍 金卓杏 周丽红 毛雪梅

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是一种常见的周围血管性疾病,是外科手术后的常见并发症。近年来,随着手术增多,DVT的发病率在妇科各类手术后呈逐步升高的趋势。本文通过对DVT发病的有关因素进行分析探讨,旨在引起广大妇产科工作者的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2008年12月本院共收治妇科手术患者7139例,经过相关检查确诊DVT患者39例,其中恶性肿瘤18例,良性肿瘤16例,子宫脱垂4例,宫外孕1例。行腹腔镜下手术11例,其中腔镜辅助下阴式子宫切除3例、腔镜下子宫肌瘤剥出术2例、腔镜下卵巢囊肿剔除术3例、筋膜内子宫切除术2例、腔镜下一侧输卵管切除1例,开腹及阴式手术共28例,其中卵巢癌肿瘤细胞减灭术6例、宫颈癌根治术9例、子宫内膜癌根治术2例、子宫癌肉瘤根治术1例、良性肿瘤手术6例、阴式子宫切除术4例。发病年龄25～74岁,体质量48～80公斤。发生左下肢25例,右下肢9例,双下肢5例。术后应用止血药32例。术前合并高血压10例,合并糖尿病6例,合并先天性凝血功能异常1例,有静脉血栓栓塞病史1例,长期服用避孕药1例。术后卧床时间超过3天、下床活动少的23例。术后48小时查血D-二聚体有不同程度升高的34例(＞278ng/ml为异常)。

1.2 诊断标准 根据静脉血栓超声诊断标准[1]:急性期彩色多普勒检查有血流充盈缺损,同时静脉缺乏可压缩性,血栓回声可轻度增强,但仍呈低回声,部分病变形成“轨道”征、病变深静脉管腔增粗、静脉管腔不能被压瘪、加压后静脉管腔不消失,慢性期管壁弥漫性增厚,内有偏强回声物,由于静脉阻塞,彩色多普勒检查显示反流信号,同时结合临床症状、体征可以明确诊断。

1.3 方法 本组39例患者术后14天内出现不同程度的一侧或双侧下肢肿胀、疼痛、患足不能着地,行走时疼痛加重,体检发现患足局部皮肤潮红、皮温升高、深部腓肠肌有压痛,Homan征阳性。术后48小时查血D-二聚体异常,双下肢超声检查出现不同程度的静脉血栓超声声像图。所有患者经抬高患肢、局部外敷,低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等治疗3天临床症状体征消失的有15例,5～7天症状体征消失的有18例,7天以上症状体征消失的6例。治疗5天复查B超血栓消失的6例,其余患者原栓塞的血管内实质性回声有不同程度缩小,并有血流信号出现或侧枝循环形成。经治疗后所有患者复查血D-二聚体基本恢复正常,经随访,无1例发生严重并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包进行统计分析,所有计量资料均以均数±标准差表示,计数资料采用 χ2检验,3组以上资料的统计学处理,按行×列表来计算。

2 结 果

通过对39例DVT患者的一般情况分析,发现左下肢DVT的发生明显高于右下肢;患者的年龄、体形、疾病类型、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及血D-二聚体高均为DVT形成的高危因素,长期口服避孕药,易诱发DVT形成。39例DVT患者均为手术患者,临床观察发现手术时间、手术方式、手术大小直接影响DVT形成,手术时间越长,DVT发生率越高(P＜0.05),开腹手术较腹腔镜高较阴式手术DVT发生率低(P＜0.05),详见表1。

表1 DVT发病的有关因素分析

3 讨 论

静脉血栓是指血液在静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,从而引发一系列临床症状、体征,严重者可因血栓脱落而造成肺栓塞,危及生命。血栓形成的原因和机制异常复杂,经典的Virchow理论认为,血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素[2],在实际工作中,发现导致DVT形成的各种危险因素多通过上述3个主要因素的1个或1个以上的因素共同作用而引发的,尤其是血流缓慢和高凝状态,易引起血栓形成。通过本文观察,引起DVT形成的有关因素有:(1)手术 手术是DVT形成的重要易患因素。本组中,39例均为术后患者,从表1中可以看出,手术方式、手术大小及手术时间与DVT形成有关,手术时间越长,DVT发生率越高,开腹手术较腹腔镜手术DVT发生率明显升高。分析原因系术前禁食、灌肠,导致脱水及血液浓缩;手术时间长导致麻醉时间长、麻醉后周围血管扩张使血流淤滞;另外较大范围的手术,需行腹膜后淋巴结清扫,易损伤血管壁及其周围组织,启动内源性凝血系统,导致血栓形成。此外特殊体位的手术患者(膀胱截石位),因下肢静脉受压,血液回流不畅,术后发生静脉壁损伤,也易形成血栓;(2)年龄、肥胖及有合并症的患者 这是DVT形成的另一因素。本组中随着年龄增大、体质量增加及有合并症的患者DVT发生率越高。考虑老年患者尤其伴有高血压、糖尿病的患者,多存在血液黏度高,血管壁弹性差,加之术后活动少,长时间卧床,下肢静脉淤滞,从而诱发DVT;(3)恶性肿瘤 恶性肿瘤容易引起DVT形成,本组恶性肿瘤DVT发生率占2.91%,除因恶性肿瘤患者手术范围大,手术时间长外,肿瘤组织本身出血坏死也产生大量内源性凝血活酶,促使血栓形成;(4)D-二聚体增高 D-二聚体是纤溶酶被激活后降解交联纤维蛋白多聚体的特异性产物,它的存在表明体内有纤维蛋白形成和溶解,是反映体内血液高凝和纤溶亢进的理想分子标记物。本组D-二聚体高的患者DVT发生率占0.90%,故血D-二聚体可以作为手术后早期筛查诊断DVT的一种手段;(5)解剖因素 本研究中左下肢发病率明显高于右下肢,其原因为左下肢静脉跨过中线回流入下腔静脉的行程长,并且中途有两处狭窄部位:一处为左侧髂总动静脉交叉处,左髂总动脉压迫左髂总静脉;另一处为腹股沟韧带的压迫[3],从而造成左下肢静脉回流较右下肢缓慢,因而DVT更易发生在左下肢;(6)其他因素 DVT形成的发病原因非常复杂,通过临床观察,还有许多因素与血栓的形成密切相关:术后使用止血药物、术后补液不足及寒冷季节可使血液浓缩,血流缓慢,从而为血栓形成创造了条件[4]。此外,长期口服避孕药、激素替代治疗等均易诱发静脉血栓形成。

综上所述,围术期应该强调根据DVT的病因进行针对性的预防,术前要了解患者的全身和凝血功能情况,积极纠正贫血,治疗高血压、糖尿病等并发症。正确选择手术方式,本文中腹腔镜手术较开腹手术DVT发生率明显低,可能与前者手术时间短、创伤小、术后痛苦少、活动多、术后恢复快有关,因此在情况允许下尽可能选择微创手术。术中正确摆放患者体位,特别是取用膀胱截石位时,要避免双下肢过度外展、下垂,同时给患者穿弹力袜或绑弹力绷带。手术中对盆腔静脉周围组织的操作应细致、轻柔,尽量避免损伤静脉壁。术后应鼓励患者床上多翻身,尤其肢体要多活动,适当抬高肢体,以利血液回流,尽量减少卧床时间,避免使用不必要的止血药,同时补足液体,让血液稀释。术后48小时内监测血D-二聚体,发现有异常时需行下肢B超检查,以早期发现,早期治疗。

提高对深静脉血栓形成的认识是防治本病发生的关键,妇产科医师应引起高度重视,便于术后对患者进行相关指导,努力降低本病的发病率,以提高人们的生活质量。

[1] William J,Zwiebel John S,Pellerito主编.温朝阳主译.血管超声经典教程.北京:人民军医出版社,2008:270

[2] 吴在德,吴肇汉主编.外科学.北京:人民卫生出版社,2004:642

[3] 裘法祖,孟承伟主编.外科学.北京:人民卫生出版社,1984:599

[4] 尚德俊,王嘉桔,张柏根.中西医结合周围血管疾病学.北京:人民卫生出版社,2004:501