医师在医疗机构之间流动的必要性与可行性

宋 博,柯 君,廖小卿,隋丽颖,冯子毅

(北京大学深圳医院,广东 深圳 518036)

1 数据来源

本文所有数据均来自《2008中国卫生统计年鉴》。

对我国现有的执业医师数、医师学历结构、医疗机构年接诊人数、病床使用率、千人拥有执业(助理)医师数、千人拥有注册护士数、疾病谱等进行分析,采用条形图、线性图,对数据进行比较。本文将社康中心、卫生院设立为基层医疗单位。

2 我国的医疗现状

2.1 我国医师资源不足

现代医学的重要特征为毕业后医学教育,以美国为例,医学生毕业后经过 3～5年的住院医师培训,通过国家考试后,获得有限的行医资格(相当于我国的执业助理医师),再经过时间不等的专科医师培训,才具备独立行医资格。[1]在我国,本科毕业生,毕业后次年,通过全国医师考试即可获得执业医师资格。大专毕业生通过考试,亦可获得助理执业医师资格。如果以培训时间为基准,2005年我国主治医师以上人员为 76.95万人,医师比例为 0.64/千人,远低于 1.5/千人标准。

2.2 医疗资源存在地区性差异,这种差异与地区经济无明显关系

2007年,我国东部、西部、中部地区千人拥有床位数分别为 3.00、2.45、2.37,差异性不大。排在前列的城市和地区分别是上海、北京 、天津 、新疆,拥有床位数为 6.96、6.90、4.60、4.42,远高于平均水平;位于后面的地区分别是安徽、广西、贵州(2.09,2.08,1.99)。很明显,全国千人拥有床位数存在地区性差异。

每千人口中,拥有的执业(助理)医师、注册护士数分别为东部 1.82、1.47;中部 1.37、1.05;西部 1.37、0.97。 拥有执业(助理)医师最多的地区分别是北京 4.55;上海 3.54;天津 2.70;最少的三个地区分别是河南 1.12;安徽 1.04;贵州0.95。拥有注册护士最多的城市仍然是北京、上海、天津;拥有注册护士最少的城市和地区分别是重庆、贵州、西藏。医师与护士分布也存在地区性差异。

2.3 医院接诊患者人数高于基层单位,基层医疗机构医疗资源使用率不高

2000～2007年间,我国总治疗人次、住院人次均呈增加趋势,医院总诊疗人次、住院人次呈上升趋势,而卫生院诊疗人次与住院人次变化不明显(见图 1,图 2),2006年后,卫生院诊疗人数、住院人数较前增加(见图 3),可能与近两年国家对于卫生院倾斜性投入增加有关。2000～2007年,社区卫生服务中心(站)诊疗人数增加,而住院人数呈下降趋势,病床使用率下降(见图 4)。基层单位医疗资源的使用率不高。

图 1 2000-2007年医院、卫生院治疗人次

图 2 2000-2007年医院、卫生院住院人次

图 3 2000-2007年乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况

图 4 2000-2007年社区卫生服务中心(站)医疗服务及病床使用情况

从地区患者就诊数量来看,中西部地区医院就诊人数接近,东部地区(见图 5深色线所示)医院诊疗人数高于中西部地区,而卫生院间的差异不是特别明显,中西部地区卫生院住院人数、住院率高于东部地区(见图 5)。反映出我国患者主要集中于医院,卫生院所承担的患者数量远远低于医院所承担的患者数量。医疗机构门诊与住院人数的主要差异并不在于地区间,而是医院与卫生院间。而中西部地区卫生院接纳的患者人数高于东部地区。

图 5 2007年东、中、西部地区住院、门诊人数

2.4 政府对医疗投入降低,个人支付医疗费用比例高

1990年以来,医疗费用支出在我国财政支出中的比例呈下降趋势。根据 2007年 《世界卫生统计》(Source:World Health Statistics 2007),在 20个国家中,我国卫生总费用占GDP4.7%,卫生支出占财政4.5%,远低于平均水平;与其他国家相比,我国人均医疗费用(以美元计算)远低于美国、波兰等国,而我国个人支出部分则高于其他国家。

3 讨论

3.1 医师在医疗结构间流动的必要性

3.1.1 医师流动是我国医疗资源配置的需要。

目前我国基层医疗结构的数量远远高于医院数量,但是基层医疗单位承担的患者人数远远低于医院承担的患者人数(见图1,图 2,图 4),造成了医疗资源的浪费。因此有必要加强医生在医疗机构之间的流动,通过医师的二次劳动,带动基层医学水平,这种改变不单纯是技术层次,也包括教育、医学观念和管理经验。

3.1.2 医师流动是社会发展的需要。

1999年,卫生部颁布了执业医师法。医师法的颁布对于我国医师行为规范、医学事业的发展起到了很好的促进作用,但是也显示出历史的局限性。其中之一就是对于医师执业地点的规定。我国的医师法规定,执业医师只能在一个医疗机构注册。这给医疗工作带来了不必要的法律纠纷,也使得医师法的条文中出现矛盾,不利于医师法的执行。比如在执业机构之外对急危患者的救助是否属于违法行为。

在社会高度发达的背后,人们对于职业道德有更高的要求。从国外的经验来看,医师法在很大程度上,是对于医师执业资格的认可,而不是对医生行医的限制。而单点行医无论从医师的职业操守,还是从社会学、伦理学的角度而言,都是不合适的。

3.2 医师在医疗结构间流动的可行性

3.2.1 疾病谱的相对稳定,为医师流动提供了可能。

从我国医疗就诊人群来看,患者主要集中于内科、外科、妇产科、儿科和中医科,城市与乡村之间的疾病分布差别不明显,仍然以常见疾病、多发疾病为主,这就为医师在医疗机构之间的流动提供了可能性。

3.2.2 国家对医疗投入降低,为医生流动提供了前提。

在财政投入增加幅度有限的情况下,如何减少医疗费用,扩大医院发展,已经成为社会焦点。我国医疗机构的主体是国家投资建立的国有医疗机构,民营医院的技术、规模均有限,很难与国有医疗机构竞争。在国家不能加大对医疗资金投入的前提下,提高我国整体医疗水平、降低医疗成本的前提是拓宽医疗机构的融资途径,[2-5]而拓宽融资的前提是医师可以在医疗机构间流动。[6]

3.2.3 医疗资源的不均衡性,为医生流动提供了条件。

由于我国医疗水平存在差异,患者向大型医院集中,基层医疗机构资源使用率不高(见图 4),造成了已有医疗资源的浪费,加重了医疗资源的紧缺。而患者在这种自行的、向上流动的过程中,衣食住行的花销加重了医疗成本,增加了患者的就医费用。

患者就医的途径有两种,一种是自发地从基层医院向上级医院流动,一种是医生从上向下流动。在我国现有医疗资源不足,国家投入不能立即增加,在患者医疗成本增加的情况下,加速医师资源的正向流动可以有效打破医疗资源不均衡的局面。[7]医生通过二次劳动或者多次劳动,可以改变我国医疗资源不足的局面,从根本上铲除黑诊所的存在。[8-9]

3.3 医师流动的潜在动力

医师从大型医院向基层医疗机构流动主要有三种动力,政策性引导、经济性引导和职业道德因素。

医疗下乡一直是我国医疗工作的一个重要内容。这种送医下乡活动对于农村医疗的改善起到了很好的促进作用。[10-11]但是一些人把下乡送医作为完成任务,使工作浮于表面。[11]问题的核心在于单纯的政策性引导,不能真正调动医疗人员的积极性。

3.4 医师在医疗机构之间流动的形式

国内对于医师多点行医的争议似乎集中在如何管理医师上。2008年卫生部出台了《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》,这也为内地医师的流动性提供了一个参照模式。

从现有的材料可以看出,我国医疗的差异性主要来自城乡之间,如果加强城市与乡村之间、医院与卫生院之间的医师流动,可以极大地缓解现有医疗资源不足的矛盾。其实,如果能突破固有的思维模式,本着服务于民、服务于医师的精神,所有的问题都可以在一个规范的层级解决。

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[2] 沈晓,向清.市场化是乡镇卫生院的必由之路[J].医院管理论坛,2008,25(9):8-15.

[3] 孙喜琢.医改价值取向的多元化不能回避[J].医院领导决策参考,2008,(14):1.

[4] 蔡江南.重建中国医疗卫生新体制[J].中国卫生,2008,(8):70-71.

[5] 郭爱华,孙喜琢.对医院投资建设中应用公私合作模式的思考[J].卫生经济研究,2008,(1):33-34.

[6] 刘秋君,侯志远,范乃星.解决医生走穴问题的设想及相关法律问题探讨[J].中国社会医学杂志,2007,21(1):24-26.

[7] 左伶俐.对我国医师“走穴”的立法思考[J].医学与社会,2006,19(10):30-32.

[8] 蔡日东,陈夏明.深圳松岗孕产妇死亡和新生儿破伤风发病调查[J].中国热带医学,2007,7(7):266-269.

[9] 张兵.黑诊所的形成原因与整治对策[J].中国农村卫生事业管理.2007,27(5):382-383.

[10] 阮鹏,金家贵.体现公立医院公益性的一些做法探讨[J].西部医学,2007,19(5):983.

[11] 乔丽枝.医疗下乡:善举背后[J].世界医学杂志,2005,3M:39-41.