急性肠系膜静脉血栓形成的活化蛋白C抵抗研究

曹辉，胡新华，何家安，张强，辛世杰，段志泉

（中国医科大学 附属第一医院普通外科教研室，血管甲状腺外科，沈阳 110001）

活化蛋白C抵抗（activated protein Cresistance，APCR）可以使患者终身伴有高血栓风险，是血栓形成的高危因素［1］。在我国APCR并不少见，但凝血因子V基因第1691位核苷酸发生G-A点突变（FV Leiden突变）的发生率却极低甚至缺如，由于生理或病理因素所产生的获得性APCR是高凝状态和血栓形成的重要原因［2］。抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA） 主要包括抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）和狼疮抗磷物（lupus anticoagulants，LA）两大类，是一大类针对各种负电荷磷脂蛋白复合物的自身抗体或同种抗体，通过其识别的抗原性不同，与各种磷脂蛋白质复合物结合，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用，与血栓形成密切相关［3］。但迄今为止，APA与血栓的病理病因联系的研究大多数局限于系统性红斑狼疮（lupus erythematosus，SLE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），而与急性肠系膜静脉血栓形成（acute mesenteric venous thrombosis，AMVT） 的相关性研究很少。本文检测了我国东北地区68例AMVT患者APCR、ACA、LA，分析上述因素与AMVT的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2000年1 月至2009年12月在中国医科大学附属第一医院住院的急性肠系膜静脉血栓形成（AMVT）患者共68例（AMVT组）。男51例，女17例，平均年龄（48.9±22.6）岁。59例AMVT患者经增强CT确诊，其中有32例经手术进一步证实；另外有9例经腹部探查手术证实。入选条件：除外肝硬化性门静脉高压症、脾切除术后、肾病综合征及真性红细胞增多症等有明确高凝状态疾病患者。所有患者均无血栓病家族史，采血前两周内没有应用影响凝血功能的药物。对照组为95例辽宁省血液中心的健康献血者，男56例，女19例；平均年龄（44.2±18.4）岁。本研究人群均为汉族人群，个体之间无血缘关系，2组差异不显著。

1.2 标本采集

采集患者空腹8 h静脉血5 ml，置于3.8%枸橼酸钠抗凝的真空管中，4℃、3 000 r/min离心20 min后，分别取上层去血小板血浆和血清，置-80℃保存。

1.3 方法

1.3.1 APCR测定：分别检测加活化蛋白C（APC）（浓度为200μg/ml）和不加APC的正常混合血浆的活化部分凝血酶时间（APTT），试剂盒购于法国贝特公司，结果以APC敏感率（APC-SR）表示，APC-SR=（APTT+APC）/（APTT-APC）。APC-SR≤2.0判定为APCR阳性，＞2.0则为阴性。

1.3.2 ACA检测：采用ELISA法分别检测血清IgG、IgM、IgA型ACA，结果以结合指数（BI）表示［BI=被测吸收度（A）/标准A值］。高于正常2个标准差以上为阳性。试剂购于福建太阳生物技术公司。

1.3.3 LA检测：采用激活的部分凝血活酶时间（PTT）测定法［4］。包括 3 个试验：（1）筛选试验：采用APTT-LA试剂（购于法国Staclot公司）检测血浆APTT，时间延长超过标准血浆5 s者，则进行下一步试验；（2）纠正试验：取患者血浆与正常混合血浆等量混合测APTT，若不能被纠正，则进行下一步试验；（3）血小板中和试验（PNP）：取上述等量混合血浆加入外源磷脂测定APTT，若被中和则为LA阳性，反之为阴性。

1.4 统计学分析

数据资料应用SPSS10.0统计软件进行χ2检验和t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 AMVT组与正常对照组APCR检测

AMVT组APCR阳性率30.9%（21/68）明显高于对照组 4.0%（3/75），差异有统计学意义（χ2=18.45，P<0.01）；AMVT 组 APC-SR（1.52± 0.26）则显著低于对照组（3.35 ± 0.85）（t=4.69，P<0.01），见表 1。

表1 AMVT组和正常对照组中APCR和APA检测结果比较Tab.1 Comparison of APCRand APAbetween AMVT and control groups

2.2 AMVT组与正常对照组APA检测

AMVT组ACA阳性率（13.2%，9/68）高于对照组（1.3%，1/75），差异有统计学意义（χ2=6.05，P<0.05）；AMVT 组 LA 阳性率（22.1%，15/68），而对照组仅2例（2.7%，2/75），差异有统计学意义（χ2=12.8，P<0.01），AMVT组 IgG 型 ACA 的结合指数（BI）及阳性率明显高于正常对照组，差异有统计学意义（t=2.52，P<0.05），IgM和IgA型ACA的阳性率差异无统计学意义（t=1.25，P>0.05），见表 1。

2.3 APA与APCR的关系

AMVT患者LA阳性组中的APCR阳性率（80.0%，12/15）明显高于LA阴性组中的APCR阳性率（17.0%，9/53）（χ2=18.9，P<0.01）；ACA 阳性组中的 APCR 阳性率（33.3%，3/19）和ACA阴性组中的APCR阳性率（30.5%，18/59）之间无明显差异（χ2=1.58，P>0.05）。见表 2。

3 讨论

AMVT是一种起病隐匿、病死率高、早期无特异症状和体征的缺血性肠疾病，临床上误诊误治率极高，许多病人往往是在剖腹探查术中才得以确诊，误诊率高达90%～95%。Fagge首次报道AMVT，直至1935年才由Wareen将AMVT确立为一个临床上的独立疾病。AMVT形成血栓机制至今尚未清楚［5］。

表2 AMVT组APCR与APA相关性分析Tab.2 Association between each APA antibody and APCRin AMVT group

二十世纪九十年代，由瑞典的Dahlback和荷兰的Beltina首先提出了凝血因子V的Leiden突变导致的活化蛋白C抵抗（APCR）［1］。在西方国家，APCR已经被证实是与下肢深静脉血栓形成（DVT）发病最为相关的危险因子，其中约80%的APCR是由FV Leiden突变导致的，即由于凝血因子FVa基因外显子10第1691位的点突变G→A基因突变（Leiden突变），造成FV第506位的精氨酸被谷氨酸取代。这恰好是APC发挥抗凝功能、降解活化的因子V（Va）的第一个酶切位点。点突变使APC不能催化FVa失活位点，FVa不易被裂解灭活，机体表现为高凝状态。这些患者血浆对加入外源的APC抗凝反应减弱，这种现象称为APCR［6］。但是，在部分国家和地区FV Leiden低发区也发现有静脉血栓的患者，即由于各种获得性因素造成APC对FVa、FⅧa降解能力减弱，称这种现象为获得性APCR［7］。现有的许多研究结果表明中国的正常人和血栓性疾病患者均有APCR阳性者，但FV Leiden突变的发生率却很低［2，7］。

研究显示，本组AMVT患者APCR发生率高达30.9%，明显高于正常对照组（4%），提示APCR可能是中国人AMVT患者诱发血栓的主要原因之一。进一步研究发现，LA阳性患者中APCR发生率明显高于LA阴性患者，在15例LA阳性的AMVT中，就有12例APCR阳性（80%），且APTT比值不被正常血浆纠正，但能被血小板膜磷脂纠正，说明这12例LA与获得性APCR有关。研究还发现，本组AMVT病例中，15例LA阳性患者的年龄多数在25~45岁之间，该年龄段的人数占总人数的86%（13/15）。因此，对于年轻的AMVT患者或者反复发生血栓者，应进一步检测APA。

近年的国外研究结果表明，获得性APCR与抗磷脂抗体存在着一定的相关性［9，10］。本实验结果相关分析显示LA阳性患者与APCR发生率密切相关，而ACA与APCR之间无明显相关性。这些结果表明，LA可能是引起AMVT患者发生APCR的重要因素之一。总之，我们的研究结果提示LA通过抑制APC途径引起APCR可能是AMVT患者形成血栓的主要原因之一，这是AMVT患者获得性APCR的重要机制。AMVT发病是多因素参与的复杂病理过程，尚需进一步深入研究其发病的其他机制，才能提高这类疾病的诊治水平，从而改善其预后。

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