基本药物可及性的行动框架——WHO西太平洋地区2010～2015年战略规划

胡善联（复旦大学公共卫生学院，上海市 200433）

2009年11月18～20日，笔者有幸参加了世界卫生组织（WHO）西太平洋地区在菲律宾马尼拉召开的专家咨询会，讨论2010～2015年西太平洋地区基本药物可及性的地区行动框架。该行动框架旨在帮助会员国能够获得在价格上可承受的、确保质量和合理使用的、公平、可及的基本药物。不同国家应该根据自己的国情，贯彻执行框架的内容，包括基本药物的政策与可及性、质量保证、合理选择和使用基本药物等方面的技术内容。

当前，普及基本药物制度或政策仍面临诸多挑战。例如，如何保证基本药物的持续供应，不少公立或私立部门基本药物的可得性在50%以下；基本药物采购效率低下；药品监管缺乏透明度；对药物相关知识产权的保护不力；对药品部门的立法规制不够，执法不严，造成假、劣药品泛滥；不少国家的基本药物遴选不以安全、有效和成本为依据；不少国家的《基本药物目录》的遴选不是建立在以循证为基础的比较功效、安全、效果和成本上；《基本药物目录》没有与《临床诊疗指南》有机结合，大部分疾病的治疗未遵从《临床诊疗指南》；目前尚有许多国家还未把改善基本药物的可及性与开展监测和评价工作结合起来。

1 药品政策和药品的可及性

WHO西太平洋地区2010～2015年的5年规划是在原有的2005～2010年改进基本药物可及性的5年规划基础上的延续，并以此框架与会员国合作。新的5年规划反映了2008～2013年WHO提出的全球药品战略以及联合国的千年发展目标，药品的可及性是其中的一个重要目标，强调了公平性和可持续性的原则。WHO西太平洋地区建议在国家药品政策方面要强调基本药物的可及性，它是一项基本权利，要坚持公平和可持续的原则涉及到不同利益集团之间的政策对话。在国家药品政策中要注意服务提供、人力资源的发展、信息、筹资和领导治理等多个环节。普及基本药物一定要考虑到公立和私立部门以及患者对药物价格的可承受性，应通过竞争（如招标采购）来降低药价，改善基本药物的可得性，基本药物要考虑到药品的价格是公立或私立部门以及患者个人都能够承受得起的。通过竞争改善基本药物的可得性和价格的可承受性，进口税收不应成为使用基本药物的障碍。基本药物的供应要与专科用药的供应整合起来，药品的公共采购应该有一个透明的过程。国家可利用政策来鼓励处方中使用仿制药或利用仿制药替代品牌药。

在西太平洋地区国家，基本药物的可及性仍然是一个大问题。该地区每天大约有3000名儿童死亡，而这些儿童的疾病绝大多数可以经基本药物治疗而得以痊愈。西太平洋地区的非传染病负担大约占了全球慢性病负担的25%，全球24%结核病患者和130万艾滋病（HIV）感染者也发生在该地区。改进基本药物的可及性是加强卫生系统，重塑初级卫生保健面临的主要挑战之一。

药品费用是其中另一个主要问题，因为不少国家要将大约50%的卫生费用花在药品上。在药费支出中，公共财政承担比例较少，个人承担比例偏高，大部分的药费要依赖于个人自付，由此对患者带来了很大的经济负担。

在基本药物的筹资方面，要与国家的卫生筹资政策结合起来。个人筹资不应该是基本药物主要的筹资机制，基本药物应该是卫生保健服务包的一个组成部分。药品的筹资政策在对贫困人口的用药方面应该提供全部或部分的保护，药品政策不应该造成激励并引起诱导的需求。

2 药品质量的保证

WHO西太平洋地区建议各国应该规范药品市场，严格执法。立法部门应制定药品的登记、重新申请和从市场上召回的制度；常规监测假药，要及时向国家或国际组织的监测系统报告以保障公众的安全；对违法行为应给予法律的制裁；所有进入市场的药品均应符合质量标准。

3 合理选择和使用基本药物

WHO西太平洋地区建议采用循证的方法来遴选基本药物。《基本药物目录》的作用必须在国家的药品政策中体现出来，基本药物是卫生保健基本服务包中的一个组成部分，基本药物要在各级医疗机构中应用，《基本药物目录》中应该包含儿童用药，还需要定期更新《基本药物目录》并与《临床诊疗指南》结合起来。

合理使用基本药物应与全民可及的目标结合起来，促进医师根据药品的循证、安全和功效来开处方，对抗菌药的使用和耐药情况进行监控。对儿童用药应强调安全性和合理性，对慢性病患者用药应强调依从性。药物的处方和使用不应受经济利益驱动，提供方的支付方式不应产生激励不合理用药。

4 监测和评价

WHO将支持会员国对国家药品政策执行情况进行常规性的监测和评价，评价基本药物可及性的程度。以指标为基础，常规监测药品系统的结构、过程、结果和影响。利用监测资料去促进国家药品政策的执行。

WHO西太平洋地区办事处提出了17个国家基本药物制度在未来5年内，即2015年需要达到的进展指标。这17个指标由基本药物政策与可及性、质量保证、合理选择和使用基本药物3个方面构成。所有国家均要承诺基本药物的全民可及性。在30个基本药物的可得性调查中可以选择15个核心药物，另外15个基本药物可根据各国情况选择，可在相同的治疗类别中相互替代。通过对医疗机构现场采访，以后可每隔6个月电话随访1次。所有数据需要有基线和2015年的资料比较。表1中的6、7、8三项指标代表基本药物的可获得性。

合理选择和使用基本药物实质上是处方行为问题。这些具体的调查方法在以前WHO发表的《如何在医疗机构调查合理用药》的报告中均有叙述。WHO支持各国定期评价国家药品形势，测定干预措施对基本药物可及性、质量保证、合理使用等方面的影响并及时反馈信息。

WHO提出的国家基本药物制度评价进展指标详见表1。

表1 WHO西太平洋地区提出的国家基本药物制度进展指标Tab 1 Indicators of progress in the national essential drugs of WHO western pacific region

续表1

5 对我国基本药物政策的启示

中国作为WHO西太平洋地区的主要成员之一，对WHO西太平洋地区提出的2010～2015年基本药物可及性的战略规划和行动框架是积极支持的，需要结合中国的国情加以贯彻执行。从2009年第1季度起全国1/3的地区在政府举办的基层医疗卫生机构中将全部配备和使用基本药物，由于是零差率的销售，政府财政补贴是保证国家基本药物政策实施的关键。基本药物的“可得性”要变成“可及性”还需要各部门的协调和配合，共同发挥政府和市场的作用。如，组织基本药物的生产、招标采购、统一配送、合理定价和正确使用；要树立医院、医师和群众对基本药物的正确价值观，认识到人人享有基本药物是人类的基本权利，每一个医务人员都应该积极参与；遵从《临床诊疗指南》，合理使用基本药物就是对国家基本药物政策的最大支持。尽管各类医疗保险制度的药物报销目录范围要大于《基本药物目录》，但基本药物都已列入到医疗保险药品的甲类目录中，是治疗疾病的基础，无论是对患者、家庭、医疗保险、政府和国家在降低医疗费用的负担方面都是有积极意义的。

WHO西太平洋地区提出的17项国家基本药物制度进展指标，可以作为我国实行基本药物政策基线调查和今后评价改革成果的重要指标，并成为我国医药卫生体制改革评价指标的一部分。笔者深信，随着我国医疗保险制度的全民覆盖，基本药物将全部纳入《基本医疗保障药品报销目录》范围内，这从制度上保障了我国人人享有基本药物目标的实现。