康复训练和针刺对缺血性脑卒中患者神经功能缺损和运动功能的影响

李丽 白玉龙 胡永善 吴毅崔晓 谢蓓菁 朱秉 徐一鸣 虞先敏 张荣

1复旦大学附属华山医院康复医学科（上海 200040） 2上海市长宁区天山中医院康复医学科 3上海市华山医院永和分院康复医学科 4上海市杨浦区老年医院康复医学科

缺血性脑卒中是康复医学临床上的常见病、多发病。近年来，尽管脑卒中的死亡率随着早期诊断和治疗技术的不断提高而显著降低，但其致残率仍然很高，尤其是脑卒中后偏瘫（运动障碍）严重影响患者功能，给患者个人、家庭和社会带来沉重的负担。在脑卒中康复治疗方法中，康复训练是目前全世界公认的脑卒中康复治疗手段，但由于其自身的局限性，部分患者，尤其是损伤程度较重的患者，康复治疗效果欠佳。针灸作为我国传统医学的重要组成部分，是治疗脑卒中的重要手段之一，长期以来一直应用于临床，但近年来其有效性受到了医学界，尤其是国外医学同行的质疑。因此，积极研究两者的优势，探索脑卒中有效的康复治疗方法，开展及时、规范和系统的康复治疗，最终使患者回归家庭和社会具有十分重要的社会和现实意义。因此本研究通过观察针刺和康复训练对80名脑卒中患者神经功能的影响，探讨两种康复治疗手段的疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：根据1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断标准和国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）诊断的新发脑梗死患者，并经颅脑CT或MRI证实，同时具备以下条件：

（1）入选标准：小于2次的脑梗死（包括2次），脑梗死后患者意识清醒，生命体征稳定，且发病时间15～90d；临床神经功能缺损程度评分（NDS）中肢体功能缺损评分累计≥10分；年龄40～75岁；愿意签署知情同意书。

（2）排除标准：呼吸功能衰竭者；充血性心力衰竭者；活动性肝病，肝肾功能不全者；恶性肿瘤者；既往有痴呆病史；四肢瘫者；既往患脑血管病且遗留功能障碍者；外省市无法随访者；聋哑人。

2008年5月26日～2009年11月30日期间，在复旦大学附属华山医院康复科病房和门诊就诊的符合上述入选标准的80例患者，根据随机数字表随机分为康复训练组（康复组）和针刺组，其中康复组41例，针刺组39例。两组患者一般情况和基础疾病的统计学检验未见显著性差异，见表1。

表1 康复组与针刺组患者一般情况

1.2 治疗方法

在内科药物治疗的基础上，根据患者偏瘫恢复的不同阶段，康复组采用具有针对性的训练方案。弛缓期主要以预防关节挛缩，预防并发症和继发性损害，增强正常感觉运动刺激，诱发主动运动为主；康复训练包括床上良肢位摆放、关节被动活动、床上活动（翻身训练、起坐训练、桥式运动、兴奋性促进手法等）。痉挛期主要以降低肌张力，抑制痉挛模式，促进分离运动为主，康复训练包括抗痉挛体位的摆放、牵伸躯干肌、坐位平衡训练、坐站转换、立位平衡训练、步行训练、上肢控制能力训练等。

针刺组的内科药物常规治疗与康复组无异，同样根据患者偏瘫恢复的不同阶段采用不同针刺治疗。弛缓期选取百会、患侧肩髃、肩贞、肩井、曲池、外关、合谷、环跳、风市、阳陵泉、昆仑、绝骨等。痉挛期选取百会、患侧极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪、商丘、太冲，阴陵泉，三阴交、阴谷等。具体针刺深度视患者的胖瘦和肌肉丰厚程度而定。

各组每周治疗6天，休息1天再继续治疗，共治疗4周。针刺治疗组每次针刺留针30min，康复训练组每次康复训练45min。治疗终止后随访至入组后56天再次进行功能评定。

1.3 观察指标和评定方法

采取观察分析者（即第三者）的盲法（单盲），在治疗前（M0）、治疗 28天后（M1）以及治疗后 56天随访时（M2）进行功能评定。本研究采用的功能评定量表包括：临床神经功能缺损程度评分（NDS）和功能综合评定量表（FCA）运动功能评分。

临床神经功能缺损程度评分量表共分为8项内容：意识，水平凝视功能，面瘫，言语，上肢肌力，手肌力，下肢肌力，步行能力等。总分45分，最低分0分。分值越高，表示患者的神经功能缺损程度越严重。功能综合评定量表主要评价患者的运动功能和认知功能两大方面，其中运动功能评价涉及：1.自我照料能力评定（进食、修饰、洗澡、穿上衣、穿下衣和用厕能力）；2.括约肌控制功能评定（膀胱括约肌和肛门括约肌控制功能）；3.转移能力评定（床－椅/轮椅转移、坐厕轮椅转移和进出浴室或是浴池的转移能力）；4.行走能力评定（步行/轮椅和上、下楼梯的能力）等4方面13项运动功能的评定。每个项目满分6分，最低1分。运动功能总分最低13分，满分78分。分值越高，代表患者的运动功能恢复程度越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件，计量资料比较采用t检验，组内比较选用配对t检验，组间选用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用均数±标准差表示数值。差异显著性水平为P<0.05。

2 结果

2.1 两组评分比较

由表2可见，治疗前（M0）两组NDS、FCA运动功能评分无显著性差异。治疗28天后和第56天随访时，两组NDS、FCA运动功能评分与治疗前相比均有显著性差异，但两组之间评分结果无显著性差异。

表2 康复组与针刺组患者NDS、FCA各时间点评分比较

2.2 两组治疗前后改善程度的比较

由表 3可见，治疗 28天后，两组间 NDS、FCA运动功能评分改善程度（治疗后评分－治疗前评分）无显著性差异，而在第56天随访时，两组间NDS、FCA运动功能评分改善程度有显著性差异（P<0.05）。

表3 康复组与针刺组患者NDS、FCA运动功能评分差值比较

3 讨论

康复训练是目前脑卒中患者最主要的康复治疗方法之一，在一些发达国家，如美国、加拿大、日本等国，康复训练已成为脑卒中患者住院期间常规的、必须的治疗程序之一。在我国，随着“康复”概念被更多的医务人员、患者及其家属和普通人群接受和重视，很多脑卒中患者在患病后已经开始接受或主动寻求康复治疗。针刺作为我国传统医学的重要组成部分，长期以来一直应用于临床，得到广大医务人员和患者的认可和接受。传统祖国医学认为“经络内属于脏腑，外络于肢节”、“经络所过，穴位所在，主治所及”，故本研究选用了临床中广为应用的头针和体针相配合的针刺方法，充分体现了中医的整体观念［1］。

现代康复对脑卒中的治疗效果虽已得到国际认可，但也存在一定的局限性（如疗效不理想，尤其对于严重功能障碍患者），由此，新的治疗手段不断涌现，如运动想象等［2］。同时，针刺虽然已经广泛应用于缺血性脑卒中的临床治疗，但近几年来其疗效争议较多，国外关于针刺对脑卒中的作用有所质疑［3-6］。本研究结果表明：针刺组与康复组患者在入组时无论是NDS、FCA运动功能评分统计学上均未见显著性差异。两组在治疗28天后和第56天随访时NDS评分逐渐降低，FCA运动功能评分则逐渐增加。两组治疗28天后和第56天随访时的评分结果无显著性差异。康复训练在脑卒中后运动功能恢复中的作用已得到国际康复医学界广泛认可，本研究结果表明，康复训练后各项功能评分均较训练前有明显改善。针刺组患者治疗前后功能变化趋势与康复组相似，且与康复组比较在各个评价时间点均未见显著性差异。由此可见，针刺治疗在减轻缺血性脑卒中患者神经功能损害，改善运动功能方面具有积极作用，这与国内大多数研究结果相同［7-10］。

在两组改善程度的比较中可看出，接受治疗28天，两组NDS、FCA运动功能评分改善幅度均无显著性差异，而在第56天随访时，两组改善幅度则具有显著性差异，康复组恢复程度较针刺组好。可见，在28天的规范治疗中，针刺组和康复组缺血性脑卒中患者神经和运动功能恢复的改善幅度相近，针刺显示出和康复训练相似的疗效。当然，两者在治疗阶段未显示显著差异也可能与28天治疗时间不足，或例数较少等问题有关。但从均数可以看出，康复组NDS、FCA运动功能评分在治疗后28天的改善程度较针刺组幅度稍大。随后在第56天随访时，两者改善程度有显著性差异，原因可能是针刺治疗时，患者处于被动接受的地位，且针刺讲究“得气”感，对针法、进针尺度等要求较高，需专业医师执行操作，但在治疗停止后患者无法继续接受治疗；而康复训练则强调患者主动参与，在专业治疗师的指导下患者可在能力许可的情况下主动参与治疗，家属或护工也可通过专业指导后帮助患者进行简单的训练，对训练用具等一般无特殊要求，患者在治疗终止后仍然根据自己习得的训练方法继续康复锻炼［11］，这可能是导致两组患者尤其是康复组患者评分的改善幅度从治疗结束到随访这段时间内进一步增加的原因。

目前，针刺与现代康复医学的结合已经成为脑卒中康复治疗的重要发展方向之一，深入了解两者的疗效异同有利于寻找最佳结合点，也将成为脑卒中康复治疗方案系统化、规范化的重要一步［12，13］。本研究结果显示康复训练与针刺均可促进患者神经和运动功能的恢复，并提高患者的日常生活活动能力。两者在28天规范治疗期间的作用效能相近，而康复训练在56天随访时恢复程度高于针刺。但本研究存在例数较少、治疗时间和随访时间不足等问题，尚需加大样本量、延长治疗时间和随访时间，以求进一步深入探讨。

［1］张跃华，张素萍.浅谈针灸治疗中风的若干个结合.陕西中医，2007，28（10）：1386-1387.

［2］闫彦宁，赵斌，张利敏，等.运动想象在慢性期偏瘫患者下肢功能康复中的应用研究.中国运动医学杂志，2008，27（6）：727-729.

［3］Zhao JG，Cao CH，Liu CZ，et al.Effect of acupuncture treatment on spastic states of stroke patients.J Neurol Sci，2009，276（1）：143-147.

［4］Zhang ZJ，Chen HY，Yip K，et al.The effectiveness and safety of acupuncture therapy in depressive disorders：Systematic review and meta-analysis.J Affect Disord，2009，doi：10.1016/j.jad.2009.07.005.

［5］Wu P，Liu S.Clinical observation on post-stroke anxiety neurosis treated by acupuncture.JTCM，2008，28（3）：186-188.

［6］Yan T，Hui-Chan CW.Transcutaneous electrical stimulation on acupuncture points improves muscle function in subjects after acute stroke：a randomized controlled trial.J Rehabil Med，2009，41（5）：312-316.

［7］Sze FK，Wong E，Yi X，et al.Does acupuncture have additionalvalue to standard poststroke motorrehabilitation.Stroke，2002，33：186-194.

［8］Hopwood V，Lewith G，Prescott P，et al.Evaluating the efficacy of acupuncture in defined aspects of stroke recovery：a randomised，placebo controlled single blind study.J Neurol，2008，255（6）：858-866.

［9］Zhang SH，Liu M，Asplund K，et al.Acupuncture for acute stroke.Cochrane Database Syst Rev.2005，2：CD003317.

［10］Wu HM，Tang JL，Lin XP，et al.Acupuncture for stroke rehabilitation.Cochrane Database Syst Rev.2006，3：CD004131.

［11］于健君，胡永善，吴毅，等.规范的社区康复治疗对脑卒中患者运动功能的影响.中国运动医学杂志，2008，27（3）：308-311.

［12］Mao M，Chen X，Chen YF，et al.Stage-oriented Comprehensive Acupuncture Treatment plus Rehabilitation Training for Apoplectic Hemiplegia.JTCM，2008，28（2）：90-93.

［13］邢艳丽，关莹，魏铁花.脑梗死偏瘫针刺与康复治疗方案的优选.针刺临床杂志，2008，24（6）：10-12.