皮肌炎/多发性肌炎16例患者死亡原因分析

严宏莉 苏琴 李亚玲

(广安市人民医院风湿科,四川 广安 638000)

皮肌炎和多发性肌炎(DM/PM)是病因未明的累及横纹肌的非化脓性的特发性炎症肌病。临床以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征。可分为成人多发性肌炎(PM),皮肌炎(DM),儿童皮肌炎,癌症相关的多发性肌炎和皮肌炎,以及包涵体肌炎等亚型。本文以皮肌炎和多发性肌炎为研究对象,将我院近8年来收集和随访的皮肌炎和多发性肌炎16例死亡患者作一回顾性分析,以提高对PM/DM死因的认识,加强预防及定期监测,做到早诊断、早治疗。

1 临床资料

1.1 病例资料 收集2000年2月到2008年2月我院门诊或住院死亡病人16例,其中10例为住院死亡病人,6例为门诊死亡病人,全部病例诊断均符合1982年提出的Maddin标准[1]。并排除：①合并其他弥漫性结缔组织病的重叠综合症,继发性干燥综合症不在剔除之列;②合并有已明确诊断的恶性肿瘤;③儿童DM/PM(发病年龄≤16岁)。肺间质病变的诊断标准：①临床症状：发热,咳嗽,气促,呼吸困难;②胸部高分辨CT(HRCT)：毛玻璃样变,蜂窝影,网格状影,实变影[2-3];③肺功能检测。

1.2 一般情况及诊治情况 16例患者,男性4例,女性12例,男：女为1：3.年龄在38～ 65岁,平均年龄(45±9)岁,病程1-8年,平均病程(4±2)年。16例患者在来我院就诊前有9例在外院进行过诊治,其中16例患者长期使用泼尼松1.5-2.0mg◦kg-1每日一次进行治疗,2例患者在治疗过程中因严重感染和消化道出血停用激素。7例患者使用环磷酰胺(CTX)0.1g每日一次连续治疗6m-2y。通过计算标准化死亡比(Standardized mortality ratio,SMR)反映该疾病对寿命的影响：SMR=实际死亡人数/预期死亡人数。

2 结果

2.1 16例患者平均死亡年龄为(45±9)岁,死亡原因顺序为：①各种感染作为直接死亡原因有 12例(占 75%),合并有肺间质病变(ILD)的有8例(占50%),肺部感染有 7例(占 43.75%),其他部位感染的有3例(占18.75%);②消化道出血并穿孔1例(6.25%);③心脑血管意外1例(6.25%);纵隔(皮下)气肿/气胸1例(6.25%);恶性肿瘤占 1例(6.25%)(见表1)。

2.2 DM/PM患者平均寿命较正常人群缩短近10-15y;②死亡主要原因为肺间质病变及其并发症,其次为与ILD(肺间质病变)无直接相关的各种感染。③少数患者合并癌症的出现及导致死亡。

表1 16例DM/PM患者死亡原因分析

3 讨论

多发性肌炎(Polymyositis,PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢体近端肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩,并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎,伴皮疹的肌炎称DM。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。该疾病患者寿命明显缩短,死亡率较高,尤其在糖皮质激素应用前达50%。

本研究发现皮肌炎和多发性肌炎患者平均死亡年龄为52岁,寿命较正常人(根据1999年世界银行统计,平均人口寿命为71岁)明显缩短15年左右。从16例患者死亡原因可以看出,肺部病变是皮肌炎和多发性肌炎患者最常见的死亡原因,其中大部分患者均在肺间质病变的基础上出现各种感染,特别是肺部感染。在抗Jo-1抗体阳性患者(又称Jo-1抗体综合症)中,肺间质病变是整个疾病过程中重要的特征性表现[4,16],按照美国胸科协会和欧洲呼吸学会2002年最新的分类方法,认为特发性间质性肺炎的分类也可用于结缔组织病合并肺间质病变中,故可分为：非特异性肺间质肺炎、普通型间质性肺炎、机化性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎和弥漫性肺损伤[5,6,15]。近年有报道指出Jo-1抗体阴性患者出现弥漫性ILD(肺间质病变),病情进展迅速,还可呈进行性的呼吸衰竭,对激素和细胞毒性药物治疗反应不佳,预后很差。对肺间质病变诊断最常用的方法有胸片,肺高分辨CT,肺功能检查,支气管肺泡灌洗等。其中弥漫功能下降是反映肺间质病变最灵敏的肺功能指标[7]。因此,临床上遇见皮肌炎和多发性肌炎患者出现发热,咳嗽,气促,呼吸困难等症状时,应尽早做胸片及肺功能检查,必要时行肺高分辨CT检查,对肺间质病变尽量早期诊断,早期治疗。

其次无肺部病变的其他部位的感染也是皮肌炎和多发性肌炎患者死亡原因之一,本研究中有2例病人死于急性胆道感染和胰腺炎导致的败血症。皮肌炎和多发性肌炎患者在治疗中均使用大剂量糖皮质激素治疗,部分病人合并用环磷酰胺,糖皮质激素和环磷酰胺均可抑制机体免疫功能,使机体免疫力下降,各种病毒,细菌,衣原体,支原体等导致感染的几率就明显增多,并且病情较重,在临床治疗上难度加大。

恶性肿瘤是皮肌炎和多发性肌炎患者常见伴发症,国内外近20年研究发现肿瘤在特发性炎性肌病(IIM)患者中的发生率约为10.9～35.8%[8],较正常人群明显升高。其中以皮肌炎最常见。肿瘤可先于、同时或后于皮肌炎和多发性肌炎发生。国内文献报道在明确诊断的皮肌炎和多发性肌炎患者中,3年内恶性肿瘤发生的危险性最高,常见的肿瘤依次为鼻咽癌、肺癌、乳腺癌和胃肠道肿瘤[9,10,11,12]。而皮肌炎患者发生肿瘤的几率又明显高于多发性肌炎患者,特别皮肤坏死与并发恶性肿瘤密切相关[13]。在皮肌炎患者合并恶性肿瘤中皮疹的表现以双上眼睑紫红色水肿性红斑最多见,其次是甲周红斑及毛细血管扩张,皮肤的异色症[14]。对出现胸部及肩背部出现火红色皮疹(又称醉酒征和披肩征)的患者也应高度警惕恶性肿瘤的发生。本组病例均以后于皮肌炎和多发性肌炎发生的恶性肿瘤为入选条件之一,16例患者中仅一例女性患者出现卵巢瘤,并于2年内死于卵巢瘤。

由于皮肌炎和多发性肌炎患者均使用大剂量糖皮质激素治疗,而且病程长,激素引起的胃肠道和心脑血管疾病也是引起患者死亡不可忽视的原因之一。恶心,呕吐,腹胀,腹痛,食欲减退等是胃肠道最常见的副作用,严重者出现糜烂性胃炎,消化道溃疡伴出血甚至穿孔等现象,并且多数患者可能因出现厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛等症状而导致自行减量或停药现象,导致病情加重。激素引起水钠潴留导致患者血压升高,血脂代谢异常,引起心脑血管病变,以动脉硬化为特征,患者出现高血压,高血压心脏病,冠状动脉粥样硬化型心脏病,脑血管意外等发生。本组研究中有2例病人死于脑出血和消化道出血。

综上所述,对于皮肌炎和多发性肌炎患者,临床医师多注意观察一些平时较常见的症状如发热、咳嗽、气促、恶心、呕吐、血压升高等,应做常规胸片,心电图,监测血压等处理,必要时行HRCT及肺功能检查,并密切观察肿瘤的好发部位,特别是女性患者应定期做妇科检查,对皮肌炎和多发性肌炎患者的危险因素做到早诊断、早治疗,延长患者的生命。

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