胃癌 203例预后多因素分析

吕新厅 李英杰 陈 涛 李 宁

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一,其生物学特性是影响胃癌预后的最主要的因素。我们对 203例手术治疗的胃癌患者生存情况及其影响因素采用 Cox模型来进行多因素分析,以期对我们的临床工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集 1998年 9月 ～2002年 8月间经病理检查证实,具有完整临床病理资料和随访结果的胃癌患者共 203例,其中男性144例,女性 59例;年龄 23～88岁,按照 WHO对老年人的定义分为 ＜65岁的 139例,≥65岁的 64例;癌肿部位:远端胃 113例,胃体 43例,近端胃 40例,大于 1个胃分区 7例;大体分型:局限型(BorrmannⅠ型 +Ⅱ型)81例,浸润型(BorrmannⅢ型 +Ⅳ型)122例;按 2003年 UICC制订的 TNM分期标准:Ⅰ期 44例,Ⅱ期 44例,Ⅲ期 76例,Ⅳ期 39例;原发肿瘤浸润深度分为未侵及浆膜(T1+T2)82例和侵及浆膜(T3+T4)121例;组织病理学分级参照日本胃癌协会分期分为分化好 92例和分化差111例;术前低蛋白 36例,血小板升高 21例,贫血 82例。

1.2 随访方法

生存时间以手术日起至末次随访时间为准,随访截至 2007年 1月 1日,随访时间为 7～2909天,平均 1136.14天。

1.3 赋值及统计方法

采用 Kap lan-Meier计算术后累积生存率,用 Log-Rank法进行生存率曲线显著性检验比较,进行单因素分析,有统计学意义后应用 Cox模型进行多因素分析,确立影响预后的独立因素。所有分析均应用 SPSS13.0软件进行。

2 结果

2.1 单因素分析

经 Log-rank检验后单因素分析结果表明:①不同性别、不同年龄段间 5年累积生存率无统计学差异(P＞0.05);②肿瘤浸润深度、淋巴结转移、肿瘤部位、肿瘤直径、组织学类型、TNM分期、大体分型、是否联合切除、贫血、低蛋白、血小板升高各组间5年累积生存率差异均有统计学意义(P＜0.05),均为影响胃癌患者术后生存的影响因素,见表 1。

表1 胃癌术后生存相关因素的单因素分析

2.2 Cox回归分析结果

多因素 COX回归分析显示:肿瘤浸润深度、肿瘤部位、组织学类型、淋巴结转移、TNM分期、大体分型、贫血为影响胃癌术后生存的独立因素,见表 2。

表2 影响胃癌患者预后多因素 Cox回归分析

3 讨论

影响胃癌预后的因素众多,其中最主要的是胃癌的临床病理分期,科学准确的分期对合理指导临床治疗,判断预后具有重要意义。

本研究中性别对术后生存率无显著影响,与文献报道一致[1]。Koea等[2]报道 40岁以下的青年胃癌预后较差,主要是与青年人胃癌的组织学类型较差、临床病期较晚及手术切除率低有关;而 60岁以上的胃癌患者,由于组织学类型较好,发展较慢,预后也较好。但在本组研究中,65岁以上组与 65岁以下组生存率分析差异无显著性,年龄并不是影响预后的危险因素。

胃癌的浸润深度作为病理分期的指标之一,与预后有着密切的关系,是胃癌预后中最重要的因素之一。有文献报道[3],浆膜受累后肿瘤细胞向腹腔内脱落率最高达 97%,此时即使施行根治手术仍属于姑息性手术,预后较差。本组研究发现肿瘤未侵及浆膜 5年生存率为 80%,而浆膜侵犯则为 43%(P＜0.01),该因素无论是单独分析还是多因素综合分析均有统计学意义,是影响胃癌预后的独立危险因素。

进展期胃癌淋巴结转移率高,且随着浸润程度的增加而增高[4],在浸润深度相同的情况下,随着淋巴结转移数目的增加,生存率明显下降。近年有学者强调了淋巴结转移率(转移淋巴结数/切除淋巴结总数)在胃癌预后中的重要性,认为其不会造成TNM分期的迁移,淋巴结转移率高的患者预后较差[5]。本组资料表明:胃癌无淋巴结转移的 5年生存率为 85%,而有淋巴结转移的 5年生存率为 45%(P＜0.01)。

TNM分期包含了肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度,TNM分期越晚则患者的预后越差,我们随访资料表明Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 5年生存率分别为 91%、73%、57%、0,各组间的 5年生存率有显著差异(P＜0.01)。因此,TNM分期为准确判断预后提供了科学的依据,是反映胃癌预后的决定性因素。

肿瘤大小与预后的关系仍然存在争议。本组结果表明肿瘤直径≤5 cm患者 5年生存率高于 ＞5 cm者,但多因素分析显示它不是影响预后的独立决定因素之一。

目前许多研究表明肿瘤部位是一独立的预后因素,胃近端1/3肿瘤的预后要比中部及远端 1/3胃癌预后要差。本组研究提示,远端胃癌 5年生存率最高,＞1个分区胃癌 5年生存率最低,各组间差异有显著性,单因素和多因素分析均认为肿瘤部位是影响胃癌预后的重要因素。

胃癌继发贫血较为常见,本组胃癌患者术前贫血者 5年生存率明显降低(P＜0.01),多因素分析亦显示贫血为影响预后的独立危险因素。

经过单因素分析、多因素分析,结果显示:肿瘤浸润深度、肿瘤部位、组织学类型、淋巴结转移、TNM分期、大体分型、贫血在cox模型中有意义,可作为判断胃癌预后的独立指标,其中贫血在术前可以获得,检测方便,费用不高,结果准确可靠,基本不受医院条件限制。

[1] Alici S,Kaya S,Izmirli M,et al.Analysis of survival factors in patients with advanced-stage gastric adenocarcinoma〔J〕.Med Sci Monit,2006,12(5):221.

[2] Koea JB,Karpeh MS,Brennan MF.Gastric cancer in young patients:demographic,clinicopathological,and prognostic factors in 92 patients〔J〕.Ann Surg Oncol,2000,7(5):346.

[3] Samson PS,Escovidal AP,Y rastorza SG,etal.Re-study of gastric cancer:analysis of outcome〔J〕.World JSurg,2002,26(4):428.

[4] 何裕隆.进展期胃癌淋巴结清扫合理范围〔J〕.实用医学杂志,2007,23(18):2803.

[5] Cheong JH,HyungWJ,Shen JG,et al.The N ratio predicts recurrens and poor prognosis in patients with node-positive early gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2006,13:377.