北京市朝阳区施行 “双诊制”的影响因素分析

张亚兰,王 雷,徐 超,李 炜,李 艳,高运生

“双诊制”是社区首诊制和双向转诊制两种制度并行的简称。作为西方医疗体系中 “守门人”内涵的发展[1],“双诊制”是我国医疗体制改革中如何建立一个科学的医疗体系,以解决百姓看病难、看病贵问题的有益尝试。本研究通过对北京市朝阳区二三级医院和社区卫生服务中心医务工作者的问卷调查,从医院和社区两方面探索影响 “双诊制”进一步实施的因素,以期对政策制定提供有益的参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 北京市朝阳区的 42家社区卫生服务中心,依据工作人员的工作地点 (社区卫生服务中心、站)按照分层随机的原则,每个中心抽取 5名,共 210名社区医生;抽取10家朝阳区辖区内参与对口支援社区卫生服务中心的二级及以上医院,从对口支援的主要科室中按照随机原则,每家抽取10名,共 100名医生。

1.2 调查方法 于 2010年 1—4月,在培训员的指导下,采用医生自填问卷方式进行调查。调查内容主要包括:(1)调查对象的一般情况:年龄、性别、学历、职称等;(2)双向转诊经历:是否参与过双向转诊、具体的转诊形式、对双向转诊的看法及建议等;(3)对社区首诊制的了解参与情况以及看法和建议等。社区卫生服务中心共收回 209份有效问卷,二三级医院共收回 100份有效问卷。

1.3 统计学方法 采用 Epidata3.1软件进行问卷双录入,采用 SPSS 13.0统计软件进行统计学处理,主要分析方法为一般性描述、χ2检验等。

2 结果

2.1 一般情况 社区医生的平均年龄为 39.0岁,二三级医院医生的平均年龄为 39.9岁,二者间差异无统计学意义 (P＞0.05)。社区医生与二三级医院医生中本科及以上学历者分别占 52.63%(110/209)、94.00%(94/100),中级及以上职称者分别占 50.24%(105/209)、79.00%(79/100),两者的学历、职称间差异有统计学意义 (P＜0.01,见表 1),社区医生的学历与职称均显著低于二三级医院医生。这说明一方面要进一步提高社区医生的整体素质,另一方面要提高社区全科医生准入政策并增加社区高级职称名额,根本改变社区人才结构,以提高社区医疗水平。

表 1 调查对象的一般情况 [n(%)]Table 1 General condition of survey

2.2 双向转诊情况

2.2.1 双向转诊经历 二三级医院有下转经历的医生比例(54.00%)显著低于社区有上转经历的医生比例 (89.95%),差异有统计学意义 (P＜0.01),存在上转容易下转难的问题。社区卫生服务中心医生对双向转诊标准的知晓率 (96.65%)显著高于二三级医院医生的知晓率 (43.00%),差异有统计学意义 (P＜0.01)。社区医生通过专人上转患者的比例(50.72%)大于二三级医院医生下转患者的比例 (26.00%),差异亦有统计学意义 (P＜0.01,见表 2),说明社区医生对于双向转诊的实际操作更能遵照转诊流程执行。

表 2 社区卫生服务中心医生与二三级医院医生的转诊经历比较[n(%)]Tab le 2 Comparison of referral experience of doctors in the community health service centersand higher-level hospitals

2.2.2 转诊医生之间的认可状况 (1)转诊治疗资料对医生诊断的影响:137名 (66.55%)社区医生认为下转患者的治疗资料齐全,对制定治疗方案的指导性很大;68名(68.00%)二三级医院医生认为社区上转患者的治疗资料不够全面,对制定治疗方案有一些参考价值。(2)社区医生对上转医院医生的了解情况:不太了解和完全不了解 138人(66.03%),很了解 17人 (8.13%),一般了解 54人(25.84%)。

2.2.3 转诊原因 在转诊原因的调查中发现,二三级医院接受上转患者的主要情况为:技术、设备条件限制 66人(66.00%)和社区不能确诊的疑难复杂病例 61人(61.00%);社区上转患者的前两位原因分别为技术、设备条件限制 194人 (92.82%)和社区不能确诊的疑难复杂病例179人 (85.65%)。这从两方面证实了社区技术设备和人员技术上的限制促成了社区卫生服务中心上转患者,因此在提高社区医疗机构必备的医疗设施的同时,还要提高社区医务人员的专业水平。

2.2.4 医务人员对影响双向转诊因素的认识 社区医生认为影响双向转诊的主要因素为:177人 (84.69%)认为医疗机构缺乏信息沟通,96人 (45.93%)认为没有统一的转诊制度和标准,84人 (40.19%)认为患者不理解双向转诊制度,80人 (38.28%)认为患者不相信社区的医疗水平。

二三级医院医生认为影响双向转诊的主要因素为:81人(81.00%)认为医疗机构缺乏信息沟通,80人 (80.00%)认为没有统一的转诊制度和标准,76人 (76.00%)认为患者不理解双向转诊制度,71人 (71.00%)认为患者不相信社区的医疗水平。因此,转诊的两方医生都希望进一步加强相互之间的沟通和交流;在进一步明确转诊流程的同时,要进一步加大双向转诊和社区卫生服务机构的宣传力度,让民众了解双向转诊,了解社区卫生服务机构的卫生服务定位和内容,使患者消除对社区机构的误解。

2.3 社区首诊情况 124名 (59.33%)社区医生对社区首诊制表示很了解,85名 (40.67%)表示一般了解;73名(73.00%)二三级医院医生对社区首诊制表示很了解,27名(27.00%)二三级医院医生表示一般了解。二者间差异有统计学意义 (χ2=5.45,P＜0.05),二三级医院医生对首诊制的了解程度好于社区医生。

173名 (82.78%)社区医生在目前情况下赞同首诊制,57名 (57.00%)二三级医院医生赞成首诊制,两者间差异有统计学意义 (χ2=33.48,P＜0.01),社区医生支持首诊制的比例明显高于二三级医院医生。

目前社区卫生服务中心医生认为进一步推行社区首诊制存在困难的原因:社区卫生服务机构整体医疗水平有限,难以承担首诊重任 147人 (70.33%),社区医疗机构和医院间转诊不顺畅 136人 (65.07%),因此提高社区医生素质,加强社区卫生服务中心与二三级医院间转诊渠道的畅通是推行首诊制的关键。

3 讨论

3.1 社区首诊制的完善需要人才政策的进一步调整 社区医疗机构改革是新医改方案中的重点之一[2]。由于历史原因,朝阳区社区卫生服务中心多为一级医院或者乡镇卫生院转制而来[3],在人才建设方面底子比较薄。本研究结果显示,社区卫生服务中心医生的学历和职称都显著低于二三级医院医生,严重制约了社区卫生服务机构的进一步发展。因此,要切实做到 “大病进医院,小病进社区”的患者分流模式,社区全科医生的 “守门人”水平就要全面提高,一方面要严把全科医生的准入门槛,进一步完善社区全科医生岗位培训制度,同时也要求政府进一步放宽人才进京政策和提高社区卫生工作者经济待遇等配套政策,吸引更多优秀的全科医生到社区卫生服务机构中来。

3.2 二三级医院在双向转诊过程中动力不足 上转容易下转难的现象普遍存在[4-5]。本研究中,二三级医院医生对双向转诊的知晓率较低,下转率也较低,反映了双向转诊中存在的问题。由于社区卫生服务中心在设备设施和医疗服务技术水平上存在不足,不得不向二三级医院进行转诊,而二三级医院却不存在这种问题,这就导致了二三级医院往往在向社区卫生服务中心的下转方面缺少动力。因此在双向转诊中基层卫生服务机构往往处于从属地位,只能被动从事相关工作,而二三级医院无论从技术能力上、还是从经济动力上都缺少主动性,这就在一定程度上导致了上转容易而下转难。

3.3 加强医疗机构间的协作沟通机制,建立规范顺畅的双向转诊制度 本研究结果显示,医务人员普遍认为二三级医院医生与社区卫生服务中心医生之间的了解情况较低,会在一定程度上影响双向转诊的顺利开展。此外,应进一步细化双向转诊标准,明确转诊流程,医务人员应该明确了解转诊流程中的每一个细节和要求,同时也应加强 “双诊制”在百姓中的宣传。只有建立百姓、社区卫生服务中心和二三级医院间的一个规范流畅的转诊制度,才能真正落实 “双诊制”。

3.4 需要进一步加强社区首诊制的制度建设和宣传工作 本研究结果显示,社区卫生服务中心医生对首诊制的了解程度不如二三级医院医生,而社区医生支持首诊制的比例明显高于二三级医院医生,此外百姓对社区卫生服务中心的信任度不高。这一方面需要加大首诊制在社区中的宣传,社区卫生服务中心也应将自己的特色在百姓中宣传,此外,政府部门应进一步通过政策调控协调医院间的利益关系并通过医保杠杆引导百姓到社区首诊。

1 蔡晋,杜亚平.“双诊制”的相关研究综述 [J].中国全科医学,2007,10(17):1472-1475.

2 医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年)[Z].国发 (2009)12号.

3 曹晓建.社区卫生服务的现状与发展前景探索 [J].中华现代医院管理杂志,2007,5(10):126-131.

4 李萍,李勍.上海市浦东新区双向转诊制度存在的问题及对策[J].中国全科医学,2008,11(6):1022.

5 徐哲芳.公立医院与社区卫生服务中心双向转诊形式的思考 [J].中国医院,2008,6(6):49-51.