MRI在儿童肘关节不典型损伤中的诊断价值

林飞飞，韩镜明，向 葵，孙 洁，曹卫国，王宏伟

（深圳市儿童医院放射科，广东 深圳 518026）

肘关节损伤是儿童最常见的外伤之一，约占小儿骨折的15%[1]。因儿童肘关节结构复杂，具有最复杂的骨骺成分，直到11~12岁这些多是软骨成分，X线平片及CT均无法显影，增加了影像诊断的困难。MR能更好地显示肘关节的结构，现分析41例临床怀疑肘关节不典型损伤在我院行MR检查的患儿的MR表现，探讨MR对儿童肘关节不典型损伤的MR信号特征及其诊断价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2007~2009年因临床怀疑肘关节不典型损伤在我院行MR检查的患儿41例。受伤时间最短1小时，最长20天，平均5.7天。男29例，女12例。年龄1~10岁，平均5.4岁。伤后均拍摄肘关节正侧位X线平片，其中加做CT检查3例。X线平片及CT检查确诊骨折但需进一步判断骨折线是否累及关节软骨或相应骨骺6例，可疑骨折2例，阴性33例。所有患者均为第一次MR检查。5例手术复位，34例在1个月内拍摄1~2次X线片随访，7例临床随访。

1.2 临床表现

患儿有明确急性外伤史，肘关节疼痛、肿胀、活动受限。

1.3 检查方法

设备：应用GE 1.5T MR机及GPFLEX线圈。扫描序列：常规采用自旋回波（SE）、快速梯度回波（GRE）和短时反转恢复序列（STIR）。使用GPFLEX线圈，常规扫描矢状位T1WI、T2WI、GRE T2WI及STIR序列，冠状位GRE T2WI及STIR序列，轴位T1WI、T2WI脂肪抑制序列。扫描参数：T1WI：TR 525ms，TE 10.9ms，层厚3mm，层间距0.5mm，采集次数 （NEX）2，FOV 16cm×30cm，矩阵256×256。T2WI：SE序列，TR 3400ms，TE 85ms；GRE序列：TR 2350ms，TE 30ms；脂肪抑制序列，TR 4000ms，TE 85ms；层厚 3mm，层间距 0.5mm，采集次数（NEX）4，FOV 16cm×30cm，矩阵256×256。扫描体位：肘关节尽量伸直，掌心向上，部分患者肘关节肿胀、疼痛明显，采取被动体位。矢状定位冠状扫描层面，与肱骨远段中轴平行。由经验丰富的放射科医生和小儿骨科医生共同阅片。

2 结果

2.1 X线及CT检查诊断结果

X线检查分为明确骨折、可疑骨折、脂肪垫肿胀、软组织肿胀。本研究确诊骨折但无法判断骨折线是否累及关节软骨或相应骨骺5例，可疑骨折2例，骨质阴性34例，其中软组织肿胀34例，肱骨远端脂肪垫翘起、八字征阳性11例。CT检查3例，1例肱骨内侧髁骨折，2例未见明显骨折表现。

2.2 MR诊断结果

41例中，31例（75.6%）经MR检查确诊为儿童肘关节不典型损伤。其中X线平片或CT检查未见骨折病例中，骨骺骨折7例 （22.6%），其中移位< 2mm 4例 （12.9%），行保守治疗，移位>2mm 3例（9.7%），需手术复位克氏针固定；关节软骨骨折3例（9.7%），其中1例明显移位，需手术治疗，2例移位不明显，保守治疗；骨挫伤18例（58.1%）；肌腱损伤0例（0%）。X线或CT检查虽可显示骨折但不能显示损伤是否累及关节面关节软骨6例，MR检查证实平片所见，并进一步确诊骨折并伴不典型损伤者3例（9.7%），其中1例骨折累及骺软骨，骨折线进入关节且移位明显，需手术复位克氏针固定，2例骨折并伴有骨挫伤，骨折表现与X线表现相同，移位不明显。单纯骨折不伴不典型损伤者3例（7.3%），仅有单纯软组织损伤或关节积液 5例（12.2%）。4例同时有两处骨损伤。2例X线可疑骨折MR明确排除骨损伤，仅有软组织肿胀，不需要治疗。诊断结果手术证实5例，29例于受伤2周后、1个月内X线平片1~2次随访损伤处均出现骨痂；MR排除骨损伤患儿7例，1周后临床随访症状及体征明显减弱或消失。X线/CT检查及MR诊断结果见表1。

2.3 儿童肘关节不典型损伤MR诊断结果真实性

见表2。

表1 X线/CT及MRI检查诊断结果

MR诊断31例儿童肘关节不典型损伤的敏感度和准确度：敏感度=31/（31+0）=100%，准确度＝（31＋10）/41＝100%，患病率＝（31＋0）/41=75.6%，漏诊率＝1－100%＝0。

3 讨论

3.1 儿童肘关节的解剖特点及影像检查方法

本项目所定义的儿童肘关节不典型损伤包括骨骺骨折、关节软骨骨折、隐匿性骨折、骨挫伤、肌腱损伤等。在MR检查中，隐匿性骨折与骨挫伤表现相仿，且MR空间分辨率低，骨小梁紊乱不易分辨，因此本研究中将其统一归为骨挫伤。

儿童肘关节结构复杂，二次骨化中心数目多，骨化时间不一，在11~12岁之前具有不同比例的软骨成分。X线空间分辨率高，一般肘关节骨折可以明确诊断。但儿童骨质较软，外伤后往往造成肘关节不典型损伤，以肘关节疼痛、活动受限为表现，由于X线和CT检查对软组织病变有很大局限性，因此损伤实际存在但因X线或CT检查无异常，极易被误诊或漏诊[2]。诊断不明确，就不能选择最佳治疗方案，或失去最佳治疗时机，可能会导致肘外翻、尺神经麻痹等各种严重后果。

MR具有较高的组织分辨率及多方位成像的特点，尤其能从矢状位、冠状位及任意方向多层面成像，是显示关节结构及关节损伤最好的影像检查方法[2]。因此MR比X线平片能够更好显示肘关节不典型损伤的情况，为临床提供更多信息。

3.2 儿童肘关节不典型损伤MR表现

3.2.1 骨挫伤

即外伤后骨松质或骨髓受损出血、水肿，导致MR弛豫时间的变化，产生MR异常信号。MR是检测骨髓损伤最为敏感的成像方法，可显示早期及轻微的骨髓水肿。特别是脂肪抑制序列STIR，在抑制脂肪的同时显示水肿灶，对骨髓病变有较高的敏感度[2]，被认为是最佳序列。骨髓损伤使骨髓细胞外液增多，其增多的时间、程度又决定了水肿所致异常信号的强弱。在SE序列，T1WI表现为低信号，T2WI表现为高、等、低信号，STIR呈高信号，GRE T2WI呈对比明显的低信号（图1，2a，2b）。本文出现18例。

3.2.2 关节软骨骨折

MR检查能清晰显示关节软骨和软骨下骨不同的信号特点。关节软骨紧密贴于软骨下骨表面，为薄层条带状，薄厚均匀，光滑完整，走行连续，在SE序列T1WI上表现为等信号，T2WI表现为稍高信号。而软骨下骨呈T1WI、T2WI高信号。GE T2WI软骨下骨表现为低信号而关节软骨呈对比明显的高信号。STIR关节软骨表现为稍高信号而软骨下骨呈对比明显的低信号。理想的MRI序列能够准确评价关节软骨的厚度、轮廓形态及信号特点[3]。关节软骨骨折时可见T2WI中关节软骨信号连续性中断，出现异常信号，以T2WI和STIR显示清楚。本组有3例表现如此。

3.2.3 骨骺骨折

有文献报道根据MR信号区域不同甚至可以将二次骨化中心与干骺端之间分为5个区域：①二次骨化中心的临时钙化带；②二次骨化中心的生长板；③骨骺软骨；④生长板；⑤临时钙化带[5-8]。理想的MR能够提供关于骨骺和骨骺板软骨的微细解剖结构及其信号特征的信息[4]，但作者在本研究中未能观测到不同信号的5个分区。骨骺在SE序列T1WI上表现为高信号，T2WI上表现为低信号，与关节软骨相反。骨骺骨折时于骨骺内出现异常信号（图3a~3c）。本文有7例有这种改变。

3.3 MR检查对儿童肘关节不典型损伤诊断的意义

MR检查能清楚显示儿童肘关节骺（板）软骨、关节软骨、骨髓损伤的部位、性质、范围，较平片提供的信息多、显示损伤的情况更明确。这与以往国外文献报道一致。本研究显示，X线诊断儿童不典型肘关节损伤的漏诊率达82.4%，MR检查儿童肘关节不典型损伤的准确率为100%，漏诊率为0。因此，当平片不能解决临床问题，尤其是需要显示骨折是否延伸到关节面及关节软骨时，或者临床高度怀疑骺软骨骨折时，进一步MR检查是非常必要的。

综上所述，MR可以对儿童肘关节不典型损伤做出及时明确诊断，为临床选择最佳治疗方案提供帮助，并可减少医疗纠纷，改善医患关系。

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