医改:学习神木好榜样?

王家敏

新医改方案公布一周年,恰逢“神木模式”施行一周年。经过实地调研,有关专家对“神木模式”给予了大力肯定,并建议在全国有区别地推广

2010年4月6日,新医改方案公布一周年,讨论仍在继续。几乎同时,陕西省神木县全民“免费医疗”也适逢周年。一年间,公众没有停止对这个陕北小县的品头论足,并将“免费”政策的成败锁定在财政能力能否持续上。

2010年初,北京师范大学、中国社会科学院、国务院发展研究中心、北京大学、民政部管理干部学院等多家研究机构的社会政策领域专家共同评出了2009年度中国社会政策十大创新事例,“神木模式”居于首位。

评审团认为,“神木模式基本实现了全民医保的制度公平,当地政府履行了对公共事业的义务和责任,建立了科学的健康及卫生服务管理模式和有效的医疗费用控制机制。”

《中国新闻周刊》记者结合评审组专家王振耀(民政部社会福利与慈善事业促进司司长)、张秀兰(北京师范大学社会发展与公共政策学院院长)的调研成果,回顾“神木模式”引发的种种争议,并透视中国医改的路径与进程。

过度医疗?

去年3月,神木县推行“免费医疗”。实施范围内,每人每年可享受100元门诊补助。全年住院报销设定起付线,起付线以下的住院医疗费用由患者自付,起付线以上部分,每人每年累计报销费用不超过30万元的予以全额报销。神木县每年拨出1.5亿元的预算,并承诺即使支出超过1.5亿元,此项政策也将长期执行。新政首年,神木医疗费用免费部分有1.49亿元,其中财政支出1.27亿元。

在神木“免费医疗”新政实施一整年的质疑声中,频繁出现的词汇是“乌托邦”。批评者认为该新政没有充分考虑公众道德风险,制度设计亦有漏洞,大量“小病也要住院”“病好了也不出院”的患者将使病房爆满,沉重的医疗费用也将使新政难以为继。

在《中国新闻周刊》记者2009年的采访中,也发现新政正式启动后,神木县内7家合作医疗定点医院的门诊挂号处就排起了长龙,住院部的楼道里也架起了临时病床,一时间人满为患;部分慢性病患者也创下住院时间最长纪录与病种医药费新高。

神木县数据显示,2009年3月的报销总额为960万,到了4月份,这一数字骤升至1270万。神木县给出“新政前两个月需求集中释放”的解释,那么,2009全年医疗系统运行数据必须回答的问题是,政策趋于平稳后能否规避该风险?

事实是,神木县住院人数确实比新政前大幅度攀升。

根据张秀兰的实地调研与科学测算,2008年神木全县住院率为5.8%,2009年为7.1%。新政后全县住院率则为7.36%,同比增加27%。

神木面临的挑战是如何分析数字的攀升,7.36%的住院率是不是一个合理的数字?是医疗需求的正常释放,还是居民道德风险引发的过度医疗?

至少有一个可以肯定的答案:之前5.8%的比例偏低。《中国新闻周刊》记者2009年5月的采访和调研组2010年3月的调研显示,部分农村居民畏惧高昂的医疗费用而不去医院看病,积累顽疾。

张秀兰认为,过往的统计调查,显示农村居民的患病率、医疗服务利用率低于城市居民。事实上,农村居民并不比城市居民更健康,而是农村居民医疗保障制度覆盖率偏低,也就是说部分人患病却不治疗。

这可以从合作医疗实施以来的数字中得到佐证。2006至2009年,中国的新型农村合作医疗的覆盖率从80.66%提高到94%,县市级医院的住院人数从1578.5万人倍增至3700万人。

但7.36%这个数字是否偏高?这才是关键问题。

张秀兰的测算如下:2008年神木GDP总量为290亿元,人均GDP达到10800美元,是当年中国人均GDP(3130美元)的三倍多。根据中国卫生统计年鉴,2008年全国城市居民住院率为7.08%,农村居民的住院率为6.75%。相比较,2008年神木5.8%的住院率低于全国农村的平均值。加之神木的经济发展高于中国平均水平,从这个角度看,7.36%的住院率在较大程度上是以前未满足的医疗需求的释放。

根据中国卫生统计年鉴的统计数据,2008年中国综合医院的平均住院费用为5464元,这个数字在县级市属医院为4115元,在县级县属医院为2712元。张秀兰对比康复办数据认为,2009年神木县级医院的平均住院费用为4150元,略高于县级市属医院水平。

神木县13家县级医院中,有8家定点医院。《中国新闻周刊》记者了解到,2009年,该县精煤职工医院未获得定点资格,新政后就诊病人急剧减少。该医院内科医生矫旭仁看诊的病人,从一天10人降至三四人,副院长李金彪则在5月透露医院处于亏损中。

神木县县委书记郭宝成也坦陈,新政并非完美。2010年4月1日,神木县对限额标准作出修正,“平均4000元(30种单病种付费之外)的住院费调整为,按照其服务质量分为4600、4000、3600、2500、1600和1200等;住院天数分为11、10、8、6和5天等;药费比重分为≤30%、≤50%、≤55%、≤78%等级别。”

神木县医改执行机构康复办公室主任张波告诉《中国新闻周刊》记者,“通过这一政策,患者将会分流到分段标准以外的医院、卫生所、私人诊所或药房,我们还需要更多时间与耐心观测修正后的结果。”

标准调整后,精煤医院副院长李金彪保守认为,该措施应该会产生一定影响。

风险控制

面对批评,神木县对媒体的表述多为“县外的专家不了解我们的情况”。诚然,改革应当因地制宜,但医疗卫生体制的基本框架更值得关注。

医疗卫生服务的供给方即医疗卫生服务人员、药品和器材提供者,需求方即患者,购买方即保险公司、政府或公众。三者间存在供方诱导需求、需方过度使用,以及医疗信息不对称引起的逆向选择和医疗服务利用的不平等问题。

中国历经数年的医疗卫生体制改革大讨论,需要关注这样一个核心问题:任何一个医疗卫生服务体系都由供方、需方和买方这三个子系统组成,政府(注:不是政府部门)需要构建一个三方参与的合作制约机制,以保障医疗服务的效率与公平。

該学术化的框架,首先在神木县得以实践。

《中国新闻周刊》在2009年的采访中,发现了神木新政的背景:该县近年的煤矿滥采、官员腐败等问题已经激化了社会矛盾,政府提供高福利,旨在为潜在的社会危机打一剂预防针。

因而,改革的推动力来自全县37万人。张波称,“在实行12年义务教育后,县委常委会研究决定进行医改,但医疗改革事情比较复杂,郭宝成书记决定亲自来做,这样利于部门协调。”

由县委书记郭宝成“挂帅”,神木组建了专门的机构“神木县康复工作委员会”,以一个强势购买方的姿态进入医疗改革的游戏中。张波则担任康复委员会下设康复办公室主任,该办公室属县卫生局内设机构,这一设置最大限度地减少了来自卫生部门及其所代表的医院利益的阻力。

康复办的责任,是制定并执行医改游戏规则:神木县政府明确作为医疗服务的买方,其核心是代表公众利益,不仅防范需方(患者)过度医疗消费,更要监督供方(医院)提高服务质量和减少“大处方”。同时,医疗机构的收入也逐步与“大处方”脱钩。

张波介绍,其细化方案是,设立政府向定点医院报销住院费用的机制,规定住院患者平均每人每日控制在400元以内,总住院天数一般不得超过10天;患者自付费率不得超过10%;为防止医生开大处方,特别规定药品不得超过医药费总额的一半。如超过上述标准,医院将受到惩罚。

然而新政实施最初两月,定点医院的实际治疗费用均超过细则规定。县康复办提供的数据显示,神木县最好的医院——县人民医院问题最为突出,其各项指标,均超出实施细则各项规定,其中每人每天住院总费用接近600元,比同城的高新医院高出近200元。

神木县康复办进一步设限,2009年6月开始,医院每月向政府报销医药费时,将有10%作为风险金扣留在康复办,到年终统一核算,未超标则予以返还,超标则作为罚金。2010年3月,一套全县医疗联网系统建立。5月,医院和患者数据库全部导入,包括医院的每一张处方、用的每一家厂商的药品、患者的检查诊断信息等。

神木对8家定点医院进行动态管理,调整数量与资格,使医院之间只能通过改善服务和控制成本来获得患者的认可,也就是政府通过其购买力来控制供方的行为。

这套机制运行过程中,神木县医疗资源开始统筹整合,中医院和县医院合并,原来两家医院的设备与医师得以共享;部分民营医院也开始聘请退休的教授,推进专家流动。无形中,神木县级医院发挥了“守门人”的作用,减少部分患者向大城市医院集中。

除7家县级定点医院外,西安交大一附院等5所医院被康复委定为省级定点医院,北京6所知名医院也被列入名单。康复办通过起付线与报销比例调节患者县外就医。

然而,这套看似严密的机制仍有不可回避的风险。详细的运行数据显示,新政以来神木乡级医院报销3892人次,人均补助758元;县级医院报销24519元,人均3383元;神木定点在北京和西安的三级甲等医院,报销了2363人在县外的住院费,人均10305元。

也就是说,虽然县外的报销人数只占总住院报销人数的7.68%,卻占了全县住院报销费用的22.13%。

神木县缺乏对县外定点医院的监控,仅依靠起付线和报销比例难以控制医疗费用。不仅如此,个别患者伪造县外医疗机构票据的事情也发生了。

全国推广?

“如果我们能联网北京的医院就好了,”张波对《中国新闻周刊》记者说,“但是,我现在想都不敢想,这是国家层面的事情。”

这确实是神木县孤军突进的难题,也重新拷问了中国医改的前提与路径:是采取政府部门主导的方式,还是构建中央政府主导的格局?是仅注意供方行为或需方行为,还是关照供方、需方、买方三方的行为,并且建立起一种制约机制?

张波作为神木医改的主要推行者,他自述道,我知道民众想什么;我当过医生,知道医生怎么想;我在政府工作,也知道政府该干什么,应该怎么干。所以,神木的制度设计没有掺杂部门利益,没有复杂的关系。就在一个简单的思维下,由县委县政府出马,给“看病贵和看病难”——所谓的“世界难题”创造了一个“神木模式”。

而在中国医改方案的讨论争执中,存在政府多个部门之间的博弈。换言之,这是政府角色的缺位。当政府部门为了各自的利益而博弈时,最根本的利益相关者——13亿民众处于失语状态。在这样的情况下,最后医改所能够表达的很可能仅仅是妥协后的部门利益和部门所代表的群体利益。“神木模式”显示,医疗卫生保障是政府的责任,而不是政府部门的责任。

因而,调研组提出了一个大胆的设想:中国多数县都从自己的实际出发,吸收、借鉴“神木模式”,由当地党和政府推行医改,建立县级医院“守门人”;进而由中央政府主导,实现县级与县级、县级与省级、省级与省级等各医疗机构的信息对接,最终形成医疗卫生资源的全国布局与统筹。

2010年两会期间,卫生部部长陈竺也肯定了“神木模式”的破题意义,他认为,“平均每个人400元,一年运行下来的情况相当好……如果都像神木那样的话,按照300元的标准,大概五分之一的县里可以先做起来。”