气管支架置入术治疗恶性肿瘤引起的急性呼吸道梗阻的疗效观察

南秀丽 张军宁

急性呼吸道梗阻是部分晚期肿瘤患者常见的致死原因,多由肿瘤向气管侵犯或压迫气管支气管引起的。气管插管是气道狭窄的常规治疗方法之一,但气道严重狭窄时气管插管十分困难,且会给患者带来严重不适,容易导致感染;气管切开也是临床上常用的抢救手段,但对于由恶性肿瘤引起的气管狭窄,往往由于肿瘤巨大或周围广泛侵犯而不能行气管切开。现对我院自2006年 12月至 2008年 7月收治的 16例晚期肿瘤患者施行气管支气管内支架置入术治疗的临床效果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组 16例,其中男性 9例,女性 7例,年龄 49～86岁,中位年龄 66岁。呼吸道梗阻部位经胸部X线片、CT及纤维支气管镜(纤支镜)等检查确定。入选患者按病因分类:4例为肺癌纵隔淋巴结转移所致;2例为甲状腺癌压迫所致;1例为胸腺癌压迫所致;2例为纵隔其他恶性肿瘤;7例为食管癌,其中 2例为食管胸中上段癌术后纵隔淋巴结转移所致,1例为食管胸中下段癌术后纵隔淋巴结转移所致,2例为食管颈段及胸上段癌压迫气管所致,1例为食管癌放疗过程中纵隔淋巴结转移所致,1例为食管癌放疗后致气管狭窄。以上患者临床上均有严重气道梗阻症状,呈吸气性呼吸困难。术前经吸氧、解痉等处理后,监测血 SPO2在 75%～80%之间,仍存在严重的缺氧。

1.2 方法

1.2.1 选材 术前先根据患者的 X线胸部正侧位片、胸部CT及纤维支气管镜检查结果明确狭窄的部位、范围及程度。据此选定大小合适的支架(通常支架长度超过狭窄长度 1.0～1.5 cm)及置入的最佳位置。本组 16例患者全部采用镍钛合金记忆支架。

1.2.2 支架置入 术前患者吸氧,心电、血氧饱和度监护。患者经鼻施以咽喉部喷雾麻醉,仰卧于 X线检查床上,经鼻插入纤维支气管镜,再次了解病变情况、狭窄程度,特别是狭窄的部位和长度,确认与拟用气管支架规格吻合。在 X线机透视下定位标记,留置导引钢丝至狭窄段远侧,退出纤支镜。将支架置于0℃无菌冰水中使其变软,装入专用输送器,将输送器内芯沿导引钢丝缓慢插入气管,在 X线监视下通过狭窄部位,并使支架中点位于狭窄段中间。记忆合金支架遇热膨胀使狭窄段气道扩张,退出输送器及导引钢丝,再次行纤支镜检查,观察原狭窄处的扩张情况,支架放置部位及有无出血、分泌物阻塞等。术后 2日摄X线胸片检查,了解支架有无位移及气道扩张情况,定期随访。

2 结果

本组放置气管支架 13例,支气管支架 3例,均一次放置成功。16例患者于放置支架后呼吸困难均得到立即缓解,术后心电监护示 SPO2在 99%左右,缺氧症状明显改善,患者由胸闷、气急引起的烦躁不安转为平静。其中 13例患者放置支架后立即出现刺激性咳嗽、咳痰,分别于 30min至 2 h内缓解。3例病变部位有轻度渗血,经纤支镜注入肾上腺素,渗血止。经随访观察 3～24个月,除 1例患者因肺部严重感染无法控制而致病情恶化外,其余 15例患者所放置支架均未见上下移位,患者无明显胸部疼痛及异物感等症状,顺利完成进一步的放、化疗等后续抗肿瘤治疗。

3 讨论

由原发性支气管肺癌或其他恶性肿瘤转移而致的气道堵塞或受压,由于肿瘤发展迅速,气道狭窄程度逐渐加重,患者常在短期内就表现为严重的吸气性呼吸困难,甚至窒息死亡,因此恶性肿瘤引起的急性呼吸道梗阻属于临床危重病症,必须紧急处理。而此时往往因患者同时合并有严重的呼吸道感染、低氧血症及酸碱平衡紊乱等,急诊外科手术难度大,全身化疗无法耐受,而放疗早期因受照区组织充血水肿,反而可能会进一步加重狭窄。对于内镜下采用激光、微波、高频电刀等治疗,也仅有短期作用,且易出现气道穿孔、出血等不良并发症。

气道支架置入术因其安全性高、操作简单、术后并发症较少,镍钛合金记忆支架还可以长期放置,往往成为首先考虑的治疗方法。对于有气道支架置入术适应证的肿瘤患者[1,2],气道支架的及时置入,既可迅速有效地缓解患者当前所面临的危及生命的呼吸衰竭[3],还可在相当一段时间内改善患者生活质量,为耐受后续的抗肿瘤治疗争取机体储备。

目前国内采用的气管支架置入方法有 3种:一是全麻硬质气管镜直视下放置支架;二是在纤支镜直视下置入支架;三是纤支镜引导,X线透视机下放置支架。我们采取了第三种方法,因其操作简便,局麻下即可进行,定位准确,成功率高,并可通过纤支镜观察和处理术中可能发生的情况(如支架移位、出血、痰液阻塞等),对肿瘤患者来讲是 1种较为安全可靠的方法[4]。

气道支架置入仅是 1种姑息性的治疗手段,针对病因的放疗、化疗对于恶性肿瘤患者,尤其是那些对相应放、化疗敏感的患者而言,才会对患者的生存期产生更加积极的影响。因此,气道支架置入术只有配合规范的全身和(或)局部的治疗,方能体现其长期的临床意义。同时,在该操作中还存在一定的风险,因此术前要有充分准备,选定最适宜的支架型号,改善患者缺氧,术中严密监测患者生命体征,特别是血氧饱和度的变化,对于气道梗阻严重的患者尤其要做好急救准备。另外,气管狭窄解除后,阻塞引起的感染性因素及支架刺激所致呼吸道分泌物大量增加,而内支架在一定程度上破坏了气道的排痰功能。因此,术后要严防并发症的出现,一般常规给予心电监护,抗感染、解痉、化痰等处理,雾化吸入以保持气道分泌物相对潮湿,鼓励患者咳痰等。如果术后出现并发症,一般经及时对症处理,都可获得较好的缓解[5]。总之,对于恶性肿瘤引起的急性呼吸道梗阻的患者,气管支架置入对改善其生活质量,配合对症治疗对提高其远期长存率,都有着积极的临床意义。另外,随着组织材料及工程学的发展,气道支架制作工艺的改进,支架置入术技术的成熟,支架置入术还会进一步增强抗肿瘤效果,而减少相关并发症,为患者带来更多的获益。

[1] Stockton PA,Ledson MJ,Hind CR,et al.Bronchoscop ic insertion of Gianturco stents for the palliation ofmalignant lung disease:10 year experience〔J〕.Lung Cancer,2003,42(1):113.

[2] PrasadM,Bent JP,Ward RF,et al.Endo scopically placed nitinol stents for pediatric trachealobstruction〔J〕.Int JPediatrOtorhino-laryngol,2002,66(2):155.

[3] 沈 策,罗文侗.气管支气管支架临床应用现状〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2002,25(7):427.

[4] 李清云,陈余思.经纤维支气管镜置入支架治疗气道狭窄 26例临床分析〔J〕.中国内镜杂志,2008,14(5):542.

[5] 马 刚,汪道峰,苏全冠,等.气管支架置入术治疗肿瘤引起的急性气道狭窄〔J〕.癌症,2008,27(8):851.