经跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折

闫国富,李志军

(山西省晋中市第一人民医院骨科,山西晋中 030600)

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,对跟骨关节内骨折行切开复位内固定术,已成为最常用和有效的治疗方法。自2005年 5月至2008年7月间,对26例30侧跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路微创技术复位固定 ,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 19例,女 7例;年龄 19～54岁,平均年龄 34.5岁。单侧 22例,双侧 4例,均为高处坠落伤。合并多发肋骨骨折伴血气胸、同侧股骨髁间粉碎骨折各 1例,腰椎压缩性骨折3例。按 Sanders分类法分型,Ⅱ型 25侧,Ⅲ型5侧。除 1例为潜在开放性外,其余均为闭合性骨折 ,受伤至手术时间2～4 d,所有患者术前均拍跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨后关节面冠状位与轴位 CT扫描。

1.2 手术方法 自外踝尖下1 cm向前做一个长约2 cm的切口,切开皮肤、皮下组织,适当清理跗骨窦内软组织、清除淤血块,建立工作“窗口”,即可看到旋转下沉的跟骨后关节面。伸入“窗口”的窄剥离子:向外掀开跟骨外侧骨壁;向上撬起后关节面,使外侧半关节面骨块与内侧半关节面对合严密、平整,使跟骨后关节面与距骨下关节面恢复平整;向前纠正跟骨前突的移位。骨折复位及克氏针固定顺序:后关节面→跟骨内侧壁→跟骨前突→跟骨外侧壁。一般采用3针固定,即跟骨内侧壁、跟骨后关节面、跟骨前突各 1枚 2.5mm克氏针固定。术中酌情可用1枚空心拉力螺钉将外侧半后关节面骨块横向固定到对侧骨折块或直接固定到载距突。如合并有跟骨结节部撕脱骨折或鸟嘴样骨折,则可经皮点式复位钳复位、经皮拉力螺钉固定。术中酌情植骨。

1.3 术后处理 放置皮下引流条 24～48 h,术后抬高患肢,用短腿管形石膏固定患足于略跖屈位2～3周,拆线后换小腿管形石膏固定患足于中立位,术后 10～12周拆除外固定。X线片复查如骨折及植骨愈合良好,即开始逐步负重行走。固定期间鼓励早期主动活动足趾关节。

2 结 果

本组病例无一例切口愈合不良、感染。30侧骨折中27侧获随访,随访时间 6～25个月,平均 15.8个月。患足功能按Fernandez跟骨骨折功能评价标准评分,本组 27侧骨折中,优 11侧,良 14侧 ,可 2例,优良率 92.6%。

3 讨 论

Sanders分型比较全面简单,CT扫描可以清楚地显示后关节面骨折线及骨折块数量等创伤病理解剖,能有效地指导治疗与判断预后。跟骨关节内骨折手术治疗的关键点是后关节面的复位与固定,而且后关节面的复位程度直接影响临床疗效[3,4],Lynn认为波及关节面的跟骨骨折的最后临床结果与olher角、Gissane角减少无关,而与跟骨后关节面损伤的严重程度有关[5]。在掌握创伤病理解剖和切开复位内固定技巧的基础上,采用经跗骨窦入路微创技术同样可以达到准确复位与有效固定,既避免了经皮撬拨复位的盲目、不准确性,而且也有效减少了标准切开复位固定术的有关手术切口的并发症。

3.1 跟骨关节内骨折的创伤解剖及术前影像学检查

3.1.1 跟骨与距骨的特殊关系是发生骨折的解剖基础 剪切与压缩应力可以产生两个不同的骨折线,在暴力作用下,将跟骨分为两部分,即后外侧部与前内侧部。每个骨折块包含大小不同的后关节面,在一般情况下前内侧部即载距突部保持原位,与距骨保持正常关系,而后外侧的跟骨结节部向外侧和近侧移位。暴力继续作用则衍生出各种类型的跟骨关节内骨折[6]。

3.1.2 术前充分显示跟骨关节内骨折的创伤解剖 侧位片可确定跟骨高度的丢失及后关节面的下沉、旋转,可通过测量临界角、Gissane角和olher角来表达。轴位片有助于确定跟骨结节的内外翻位置、载距突骨折、跟骨的宽度、Harris角的变化。跟骨侧位片加轴位片可以反映跟骨关节内骨折后外形的大体改变,但不足以准确显现“内部”后关节面的骨折及移位情况。后关节面的轴位与冠状位 CT扫描可准确地了解穿过后关节面骨折线的位置与数量。 CT扫描加X线片可以比较准确地反映跟骨关节内骨折的创伤解剖,有助于选择治疗方法和指导手术。

3.2 经跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折的解剖学基础 跗骨窦是一个锥形腔隙,由距骨沟和跟骨沟对合组成,窦外口宽大,位于外踝前下方,内口狭小,续为跗骨管。其界限:底为跟骨上面,恰在骰关节面后方,内侧为距骨颈,上侧为距骨体,外侧为距骨外侧突[7]。跟骨的三个关节面都位于跟骨的前 1/2[8],均与跗骨窦毗邻,以跗骨窦为中心,跟骨的前、中、后关节面分列于跗骨窦的前、中、后侧。手术工作通道建立在跗骨窦,可直接达到跟骨骨折的初级与次级骨折线,借助器械也易于对移位的跟骨后关节面骨折块复位。

3.3 手术适应证的选择 并非所有的跟骨关节内骨折均可行经跗骨窦入路微创技术治疗,对其手术适应证的观点是:a)患者全身情况差,合并较严重的糖尿病、重度吸烟等。b)局部软组织条件差,足部严重肿胀、皮下淤血、张力性水疱形成,或局部皮肤挫伤严重、皮肤破损形成潜在开放性损伤者。c)适用于 SandersⅡ型和一部分Ⅲ型的骨折类型。

3.4 手术操作的关键点与注意事项 保持全厚皮瓣与菲薄的外侧壁骨片的整体性,通过跗骨窦切口潜行将其掀开。横穿跟骨结节的 1枚骨圆针作为牵引针,可与“窗口”内的骨膜剥离子配合 ,纠正跟骨结节内翻,恢复跟骨长度与高度,恢复跟骨内侧壁的完整。后关节面是整个复位过程的关键,后关节面复位后,大多数情况下 Gissane角和olher角也已恢复。为降低后期关节塌陷的风险,应酌情直对载距突结节自外向内拧入 1枚拉力螺钉,将复位后的外侧半后关节面骨块固定于内侧半后关节面骨块上,使后关节面骨块得到可靠的固定。如为 SandersⅢ型,两个骨折块都需要抬起和固定,如果复位不满意,则改行切开复位内固定,术前应有充分的预计与准备。术中C型臂透视导引复位固定,并通过测量临界角、Gissane角和olher角、跟骨结节的内外翻、跟骨的宽度等评价复位效果。

3.5 经跗骨窦入路微创技术在跟骨关节内骨折治疗中的优点 a)跟骨骨折常伴有软组织肿胀、血肿和挫伤,在这种皮肤状态下手术,常出现伤口愈合不良的问题 ,如皮缘坏死、切口裂开、切口延迟愈合和感染等,微创化技术通过避开骨折损伤部位小切口,保持全厚皮瓣与菲薄的外侧壁骨片整体性,有效地减少了软组织相关并发症的发生。而且,可提前手术时间,不必因为局部软组织肿胀严重而被迫延迟手术,本组病例均在伤后 2～4d行手术治疗,同样无伤口并发症发生。b)跟骨关节内骨折开放性手术的最重要目标是复位移位的后关节面,术中借助跟骨轴向牵引,解除骨块间的相互嵌压与交锁,后关节面的移位通过伸入小切口的窄剥离子在直视下或C型臂透视下完成复位与固定。c)切口位置避开了腓肠神经与小隐静脉,直接掀开跟骨外侧面骨片,将跟骨外侧面所有软组织整块一同掀起,掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经,不必手术解剖腓骨肌上、下支持带与跟腓韧带及开放腓骨肌腱鞘,避免了手术后的腓骨肌腱的不稳定和腓肠神经损伤。

在详细认识创伤解剖及熟练掌握切开复位内固定技术的基础上,对所有 SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨关节内骨折患者,尤其是老年、局部软组织损伤严重的患者,均可应用经跗骨窦入路微创技术行复位固定术。其具有创伤小、操作简单、骨折复位满意、固定牢靠等优点,可以有效防止严重后遗症的发生,是一种临床较实用的治疗方法。

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