第四脑室病变显微手术入路及相关解剖

(扬州大学临床医学院神经外科,江苏扬州,225001)

第四脑室病变患者多表现有梗阻性脑积水、颅神经麻痹或脑干受压症状,其中大多数都需要手术治疗。手术的目的是解除肿瘤对脑干的压迫,保护脑干功能尤其是呼吸、心血管中枢功能,打通脑脊液的循环通路[1-2]。由于第四脑室的解剖关系比较复杂,且是生命中枢所在区域,故手术具有一定的难度和风险。本文结合第四脑室的相关解剖,对四脑室病变的传统入路和微创化治疗的进展做一综述,以期对临床起到指导作用。

1 第四脑室及其周围结构的手术解剖

第四脑室:位于延髓、脑桥的背面和小脑之间,它是脑室系统的最下端,向上经中脑导水管与第三脑室相通,向下与延髓中央管相通。室顶朝向小脑,底为菱形窝。菱形窝由延髓上部和脑桥的背面构成。下部边界为薄束结节、楔束结节和小脑下脚,上部边界为小脑上脚,两外侧角与小脑之间为第四脑室的外侧隐窝。外侧角于中线之间横行的纤维束为延髓髓纹。室底的正中有纵行的正中沟,其外侧为界沟,界沟外侧为前庭区,深部有前庭神经核。前庭区的外侧角有隆起的听结节,内有蜗背侧核。界沟于正中沟之间为内侧隆起。延髓髓纹以下,内上方为舌下神经三角,内有舌下神经核,外下方为迷走神经三角,内含迷走神经背核。延髓髓纹上方有圆凸的面神经丘,内含面神经膝和展神经核。在界沟上端,有一处蓝灰色的小区域称蓝斑,深面为含色素的去甲肾上腺素能神经元群。第四脑室顶的上部由小脑上脚和上髓帆构成,顶的下部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成。第四脑室借2个外侧孔和1个正中孔与蛛网膜下隙相通。

小脑延髓裂:也称为小脑后外侧裂,是指小脑扁桃体与延髓以及向上延续的小脑蚓部与小脑扁桃体、小脑之间的裂隙。前壁由延髓的后表面形成;后壁由内侧的小脑蚓垂体、蚓小结组成;外侧壁由小脑扁桃体和二腹叶组成;上壁由下髓帆和脉络膜组成。该裂隙上达第四脑室顶,围绕小脑扁桃体上极,与枕大池交通,中部向下通过正中孔与第四脑室相通。外侧通过外侧隐窝和外侧孔通连小脑延髓池和桥小脑角池。根据与周围组织结构间的关系,可将小脑延髓裂分为3个部分,即走行在小脑扁桃体下外方与延髓间的扁桃体延髓裂;走行在小脑扁桃体上极、脉络膜和下髓帆的脉络膜髓帆扁桃体裂和走在外侧隐窝上外侧的外侧裂[3-4]。

小脑后下动脉(PICA):第四脑室肿瘤的血供主要来自PICA及其分支。PICA是椎动脉的最大分支,在平橄榄下端附近发出,向上走行于后组颅神经之间,返折后走在小脑的裂隙中,分为5段:延髓前段、延髓侧段、扁桃体延髓段、膜髓帆扁桃体段、皮质段。其中,膜髓帆扁桃体段是分支最多、最复杂的一段,包括内外分支,脉络膜动脉等,其行走于小脑延髓裂上外侧部,在扁桃体上极与脉络膜和下髓帆间形成一个血管袢,该袢常在四脑室顶下方,袢突向外侧隐窝。

2 手术入路

2.1 小脑蚓部入路

小脑蚓部入路于枕下中线后颅窝开颅,切开小脑蚓部,向外侧牵拉小脑半球而显露第四脑室,是切除第四脑室病变的传统手术入路。Tanriover[5]和Deshmukh[6]认为,此入路对四脑室顶中线部位暴露较好,更适合于第四脑室中线附近的肿瘤。此入路的优点是入路短,切除第四脑室底近中线下半部分及第四脑室顶部下半部分肿瘤时暴露良好。缺点是该手术入路的视野如第四脑室外侧壁、环绕外侧隐窝的外侧区域、深部导水管区域暴露不理想,尤其当病变位于第四脑室及桥脑中上段时,即使切开小脑蚓部,第四脑室外侧区的暴露仍不满意,致使外侧隐窝部分肿瘤残留。若过度牵拉小脑半球,则易损伤小脑脚、齿状核、球状核及小脑前庭区的纤维,导致共济失调、震颤、肌张力降低、小脑性缄默、小脑半球肿胀等严重并发症[7-8]。

2.2 小脑延髓裂入路

该入路也称经膜髓帆入路[9-10],此入路可提供充分的手术视野而无需切开小脑蚓部[11]。通过分离脉络膜和下髓帆等正常解剖间隙,到达第四脑室和延髓脑桥背外侧。可依据肿瘤的具体情况确定切除膜性组织的程度,当肿瘤基底部位于髓纹以下,向正中孔方向延伸时,只需打开脉络膜;当肿瘤到达外侧隐窝并向外扩展时,需切开膜髓帆交界部,打开外侧隐窝;当肿瘤向上生长阻塞中脑导水管时,需切开下髓帆到第四脑室顶,牵开部分蚓椎体。另外,PICA和小脑延髓裂、脉络膜和下髓帆之间的关系密切,分离小脑延髓裂时要注意PICA的扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段及其分支,术中要尽量保护这些小分支,避免脑干和小脑供血障碍引起梗塞[12-13]。对于第四脑室外侧及外侧孔附近的肿瘤,与小脑蚓部入路相比,小脑延髓裂入路具有对小脑牵拉轻、创伤小、暴露好等优点[5-6]。Rajesh[14]认为术前对小脑延髓裂解剖的清楚理解是手术成功的一个关键,有助于精确的肿瘤分离和减少并发症。

Bogucki[7]认为,当肿瘤位置较高,单纯小脑延髓裂入路进行全切除困难时,可以将小脑延髓裂入路和小脑蚓部入结合,或者辅以神经内镜入路可以取得良好的效果。

2.3 神经内镜入路

Pierluigi等报道[15],和常规显微手术入路相比,神经内镜能够提供一个更优越更详细的第四脑室视野,正中沟、上髓帆、下髓帆、脉络丛、下凹、舌下神经三角、迷走神经三角、最后区、闩、外侧隐窝、正中孔、外侧孔、正中隆起、面丘、髓纹、听结节、下凹、PICA等诸多解剖结构可以直接在内镜下显露。从这一层面上来说,神经内镜入路有其独特的优势。通常手术方式为:在后颅凹正中线和颈部皮肤的交点处行一小切口,枕骨鳞部开小骨窗,通过正中孔入路导入内镜。通过该入路可以完整切除第四脑室肿瘤,且可避免切开小脑蚓部引起的“后蚓部综合征”,并可避免过度牵拉小脑损伤齿状核及皮质齿状核束导致的“小脑缄默综合征”[16-18]。但神经内镜手术目前存在诸多亟待解决的问题,比如一旦出血视野模糊且止血较困难、肿瘤是否能全切与肿瘤的血供密切相关、硬通道操作范围受限,软通道尚未推广应用等。Toyota等报道应用神经内镜下手术治疗四脑室及中脑水管附近病变两例,手术过程顺利,没有出现相关手术并发症[19]。基于神经内镜的微创性及独特的“内部”视野,神经内镜手术将会成为四脑室肿瘤手术的一个方向。

2.4 锁孔入路

神经外科锁孔显微手术是近年提出的一个新概念,它通过解剖自然间隙,充分释放脑脊液降低颅压,不断调整头位和显微镜以及“门镜放大效应”等理念,达到在“小骨窗”下完成颅内操作,已广泛应用于颅内肿瘤、动脉瘤等手术治疗,尤以眶上额下经眉弓入路为代表,被认为是微创技术与精湛的显微操作的完美结合。

在四脑室病变治疗上,目前已在传统入路的基础上融入微创锁孔和神经内镜理念,通过小骨窗-枕大池-正中孔通道到达第四脑室,进而对病变进行操作。肿瘤位于第四脑室时,因脑室本身的空间存在,从第四脑室下端显露肿瘤侧方并无困难。兰青等报导[20],枕下正中锁孔入路适合于整个第四脑室内病灶的手术,并应用枕下正中锁孔入路切除四脑室肿瘤4例,均予全切除,术后无神经功能障碍。术中充分分离蛛网膜后,牵开小脑扁桃体、上抬小脑下蚓部,可显露从枕大孔至上方导水管下端、侧方第四脑室外侧隐窝的第四脑室全貌,无需切开小脑下蚓部,更具微创性。锁孔手术入路在治疗第四脑室肿瘤时,更加符合微创外科手术的特点。首先,锁孔手术入路切口小,需要分离的肌肉少,出血少。其次,锁孔手术对脑组织的牵拉影响小,术后脑水肿较轻,可直接缝合或修补硬脑膜,防止脑脊液漏,无需切除寰椎后弓及敞开硬脑膜减压。

3 展 望

在传统手术入路的基础上探索微创手术入路并应用于临床是近年来解剖研究的热点之一。由于四脑室周围结构重要,微创手术治疗尤显得必要。要发挥内镜手术的优势,除了医生苦练基本功外,解决内镜的设备改进和满足足够的操作需要条件也是发展方向之一;锁孔手术是一个新生事物,反对声音有之,但实践证明其临床价值巨大。如何深入研究锁孔手术入路,通过尸头解剖进行基础的临床前研究是最接近于临床应用的方法。通过模拟手术入路,把四脑室正中孔锁孔入路和传统四脑室入路进行对比研究、小脑延髓裂入路进行锁孔化改良研究等可能对临床更好的应用具有实际价值。

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