宫腔镜诊治中、重度宫腔粘连28例临床分析

夏亚芳

(江苏省江阴市中医院,江苏江阴,214400)

宫腔粘连常发生在宫腔感染、人工流产或流产不全过度刮宫者,可引起周期性腹痛、闭经、月经量少、妊娠异常或不孕等。宫腔镜下宫腔粘连分离术是直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连,使患者术后恢复正常月经,改善妊娠及分娩结局的标准方法。本院2007年3月～2009年3月采用宫腔镜分离中、重度宫腔粘连28例,术后宫腔放置球囊导尿管加用透明质酸钠预防再粘连,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月～2009年3月确诊为中、重度宫腔粘连28例,年龄 21～43岁,平均31.5岁。就诊原因:不孕20例,月经量少19例,闭经5例;发病前有宫腔操作史25例,宫腔诊治3例,有刮宫史22例,其中刮宫1次13例、2次5例、3次及以上4例,2例早孕药流未清宫。所有病例术前均行宫腔镜与B超联合检查明确诊断。根据美国生育协会宫腔粘连分类标准,选择中、重度宫腔粘连列入本研究范围。

1.2 方法

器械:采用上海金宝龙公司电视成像系统、宫腔镜、膨宫泵、微型剪,美国强生公司的双极汽化电切系统,5%葡萄糖溶液为膨宫液,膨宫压力维持150～210 mmHg,插管采用16号FoLeg双腔气囊导尿管,术中B超监护。

术前准备:术前各项检查同常规开腹手术,术前2 h阴道放置米索前列醇400 μ g使宫颈松弛。

手术过程:术中利多卡因宫颈局部麻醉。患者取膀胱截石位,超声监护下探测宫腔深度和方向,依次以Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至7号,置入宫腔镜,电视观察宫腔内粘连的部位、范围和性质类型。对膜状粘连者用微型剪分离粘连,对肌性、疤痕性粘连者,用针状电极切割致密粘连直至宫腔形态、大小恢复正常,宫底部显露,尽量暴露双输卵管开口。有生育要求者同时行双输卵管插管通液。术毕宫腔放置球囊导尿管,注水3 mL,球囊另一腔注入2 mL透明质酸钠,术后3 d拔管,拔管后宫腔置IUD。术后立即给予预防性抗感染及人工周期3个月(1个周期即戊酸雌二醇2～4 mg,1次/d,共21 d,最后1周安宫黄体酮10 mg,1次/d,共用3个周期)。

1.3 随访

随访每月月经情况,根据月经恢复情况调整雌激素用量。术后3个月常规宫腔镜检查,如人工周期3个月,月经正常来潮且月经量基本正常者,则人工周期第3次月经干净3～7 d后复查宫腔镜,有生育要求者取环,并长期随访,了解妊娠情况;如月经未恢复或仍闭经,视情况行2次手术。

2 结 果

2.1 宫腔粘连程度与月经异常关系

28例患者中宫腔粘连以混合型粘连为主,按照美国生育协会宫腔粘连分类标准进行分类,中度粘连 18例,正常月经4例,月经稀少12例,闭经2例;重度粘连 10例,月经稀少 7例,闭经3例。

2.2 手术和术后恢复情况

手术时间30～60 min,出血5～50 mL,膨宫液体量500～2000 mL。28例患者中,26例宫腔形态恢复正常,一次分离成功,2例重度宫腔粘连双宫角未完全恢复,术中无手术并发症发生。28例中、重度粘连患者中,月经基本恢复正常者中度100%(18/18),重度80%(8/10),无明显变化者重度20%(2/10);宫腔正常及基本正常者中度为94.4%(17/18),重度80%(8/10),再次粘连者中度5.6%(1/18),重度20%(2/10),其中2例重度粘连月经未恢复,需2次手术。

2.3 术后受孕情况

20例有生育要求的患者经治疗后有11例妊娠,妊娠率为55.0%,其中中度粘连66.7%(10/15),重度粘连20%(1/5)。4例足月分娩,6例妊娠中,1例自然流产(重度宫腔粘连)。

3 讨 论

3.1 宫腔粘连的病因

宫腔粘连90%以上继发于流产或刮宫后,过度刮宫导致子宫内膜基度层损伤,引起子宫腔粘连[1]。本组 28例中有 25例有宫腔操作史(占89.3%),且粘连程度与宫腔手术的性质、手术操作的次数与时间有直接联系,本组1次刮宫史13例,2次以上9例,宫腔诊治3例。在损伤的基础上继发感染更易引起粘连,有2例早孕药流后未清宫,可能与感染有关。

3.2 宫腔镜在诊断、治疗宫腔粘连中的价值和安全性

宫腔粘连在临床工作中越来越常见,也是引起不孕的重要原因。传统方法用宫颈扩张器、刮匙等分离粘连效果难以令人满意。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准,应用宫腔镜可直视下观察宫腔形态,对粘连的部位、范围以及组织类型作出准确的诊断,同时直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连,对有生育要求者予以双输卵管插管通液术[2]。手术者操作技术的熟练程度和术中B超监护是预防子宫穿孔的有效手段。我院采用术中B超监护,可准确分离粘连,防止盲目分离造成新的创伤,28例手术中无1例子宫穿孔。

3.3 宫腔镜术后再粘连的预防

宫腔镜术后放置宫内节育环及人工周期3个月预防宫腔再次粘连的方案虽治疗效果良好,但仍十分有限[3-4]。宫腔持续留置球囊导尿管,在宫腔中起到机械屏障作用,充水气囊起到支架作用,使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖[5-6],对中、重度宫腔粘连获得了一定效果,但远期宫腔再次粘连的发生率仍较高。

透明质酸钠是一种高分子酸性粘多糖,是构成人体细胞间质、眼玻璃体、关节滑液等结缔组织的主要成分,在医学方面已得到广泛应用。可结合自身1000倍以上的水,保护和润滑细胞,稳定胶原网状结构,保护细胞免于受到机械性的破坏,与蛋白质结合形成蛋白凝胶,将细胞粘在一起,保持细胞水分,保护细胞不受病原菌的侵害,加快组织恢复,提高创口愈合再生能力,增强免疫力。我院多种防粘连方法合用,术毕宫腔持续留置球囊导尿管,注水3 mL,使球囊起到支架作用,3 d后即拔除球囊导尿管,不至于压迫内膜缺血坏死,使内膜有足够的血供。加用透明质酸钠2 mL,透明质酸钠与内膜直接接触,保护细胞不受病原菌的侵害,促进内膜修复。人工周期及拔除导尿管后再放置节育环使创面内膜进一步修复。我院28例中、重度宫腔粘连患者术后月经、宫腔形态恢复,妊娠率达到较好的效果,重度宫腔粘连妊娠率较低可能与病例较少,随防时间短有关。故对于远期效果仍有待于进一步追踪观察。

[1]皮回春,祝文峰,张金娥,等.宫腔镜在诊治宫腔粘连中的应用[J].华夏医学,2007,20(1):96.

[2]胡美荣,熊 煜.宫腔镜在诊治宫腔粘连中的临床应用[J].山西医药杂志,2007,36(7):657.

[4]唐桂娥.宫腔镜联合B超在宫内节育器取出困难时应用分析[J].蚌埠医学院学报,2008,33(5):559.

[5]黄爱清,万亚军.宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连疗效分析[J].实用医技杂志,2008,15(24):3274.

[6]李 霞.宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连 523例疗效观察[J].咸宁学院学报(医学版),2008,22(2):127.