16例重型ITP妊娠患者诊治报告及生理学分析

刘晓明,杨宝生

(1.扬州环境资源职业技术学院 医学系,江苏扬州,225001;2.江苏省扬州市第一人民医院,江苏扬州,225001)

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是免疫性血小板减少导致出血、紫癜的一种出血性疾病。重型患者可出现内脏出血等严重并发症。妊娠患者存在血容量增加血液稀释的生理现象,有可能进一步使血小板计数相对下降,加重了出血可能性。妊娠分娩过程不可避免的会有出血现象,血小板明显下降加重了大出血的危险性,给产程及手术带来了相当高的危险性。重型ITP妊娠患分娩期的处理,是临床必须面对的一个棘手课题,现将16例重型ITP妊娠患者(血小板<10×109/L的治疗结果及生理学分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为2004～2008年入院的患者,女性年龄23～31,平均26岁,妊娠37～40周,其中合并妊娠高血压综合征2例。16例患者均明确诊断为特发性血小板减少性紫癜,并经骨髓检查确立诊断。入院时血小板(6～10)×109/L,平均8×109/L。入院时均有不同程度的出血现象,16例均有皮肤出血点及紫癜,其中同时伴有牙龈出血9例,同时伴有眼结膜及巩膜出血4例,同时伴有咯血2例,同时伴有大便隐血阳性3例,同时伴有口腔血泡6例,同时伴有血尿1例。

诊断标准:ITP诊断标准符合中华医学会临床诊疗指南标准。重型ITP诊断标准:3个以上出血部位;血小板计数<10×109/L[1]。

实验室检查:所有病例均于孕期发现血小板减少后定期复查血常规,并于产前、产后3 d及42d监测血小板计数,产前查凝血功能及血小板聚集率,部分患者于孕期查血小板抗体。

1.2 治疗方法

给予患者口服复方皂矾丸,3次/d;利血生20mg,3次/d。分娩前3～5 d给予地塞米松10 mg静脉滴注,1次/d。脱氧核苷酸钠150 mg静脉滴注,1次/d。分娩前或剖腹产手术前输注血小板悬液10 U,严重出血患者,可视病情需要而加量多次输入。其中病情严重患者给予丙种免疫球蛋白静滴,0.4 g/(kg·d),连用5 d。人工干预产程,严重出血患者可在补足血小板的情况下行剖腹产手术,结束妊娠。

2 结 果

16例重型ITP妊娠患者经治疗后均顺利结束妊娠。母婴平安。其中自然分娩5例,剖腹产11例,所有患者经治疗后,血小板均有不同程度升高,血小板升至(28.5～60)×109/L。

3 讨 论

血小板是骨髓巨核细胞的胞质脱落形成的具有代谢能力的细胞。健康成人的血液中血小板正常值为(100～300)×109/L。血小板减少可产生出血倾向。血小板生成后约有10%在脾脏贮存,紧急状态时这部分血小板可释放进入血液。血小板具有粘附、聚集、释放,吸附、收缩和修复6大主要生理特性,并具有参与生理止血、促进凝血、维持毛细血管壁的正常通透性等3大主要生理功能。血小板内含有多种与凝血有关的因子,统称为血小板因子(PF),较为肯定的有:纤维蛋白原激活因子(PF2),血小板磷脂表面(PF3),抗肝素因子(PF4),抗纤溶因子(PF6)。其中,最重要的是PF3,它是凝血过程多个环节中必不可少的因素,为其提供磷脂表面,吸附凝血因子。PF3与因子Ⅸa、Ⅷ共同形成因子Ⅷ复合物,使因子Ⅹ※Ⅹa,Ⅹa形成后,与因子Ⅴ一起被Ca2+连接在PF3血小板磷脂表面上,形成凝血酶原激活物,使血浆内的凝血酶原变为凝血酶,后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白,不溶性的纤维蛋白交织成网,网罗血细胞形成血凝块。因此,血小板在止血和凝血功能方面具有非常重要的作用。

妊娠一般不会使ITP病情加重,妊娠期血小板计数的生理变化大多数学者认为不大[2]。但也有作者报道个别ITP病例在孕期病情加重,并认为这是由于孕期巨噬细胞集落刺激因子(m-CSF)水平升高,激活巨噬细胞活性,巨噬细胞上的Fc受体与附着于膜糖蛋白上的抗血小板抗体的Fc片段结合,继而血小板被吞噬,从而了加速血小板的破坏。还有作者认为,可能是孕期血液稀释,胎盘循环中血小板破坏过多,激素对巨核细胞生成的抑制等[3]。此外,孕前ITP得不到缓解,则在孕期病情会加剧。因此ITP不缓解时不宜妊娠。孕期ITP病情加重者应积极治疗(包括脾切除术),如无产科指征,一般不主张终止妊娠。如病情能缓解亦不影响再次妊娠。

ITP的诊断标准是:①多次化验血小板<100×109/L。②骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。③脾脏不大或轻度增大。④下列几点中具备任何一点:泼尼松治疗有效、血小板相关抗体PA-IgG增多、切脾有效、血小板寿命测定缩短。⑤排除其他继发性血小板减少症。一旦确诊为ITP,应进一步明确其急性还是慢性,是否为重型。

重型ITP血小板明显减少,因而止血功能减弱,易导致出血。尤其是加重了内脏出血的风险性。ITP的主要治疗方法:激素治疗、脾切除、免疫抑制剂治疗、生物因子治疗、免疫球蛋白静滴。因患者妊娠,免疫抑制剂治疗不宜进行。脾切除患者不易接受。在妊娠末期,为了避免大量出血,可使用激素,迅速提升血小板以减少出血的危险性。分娩中或剖腹产手术时有大出血可能者给予输注血小板悬液有助于迅速提升血小板,改善止血功能,使患者顺利度过分娩期。如血小板输入次数过多,会加速血小板抗体的产生,减少血小板输入的疗效。因此,应掌握血小板输入的指征,用在关键时刻,最好在分娩前短期内输注。

ITP妊娠患者用药需考虑胎儿的安全,胎儿不同发育时期对药物敏感性不同,应严格掌握用药禁忌。有资料显示,妊娠期大量长期应用糖皮质激素,可致过期妊娠、胎儿宫内生长受限、及产生免疫抑制和增加感染的发生率。而妊娠后期使用激素,则对胎儿影响较小。分娩前3～5 d给予地塞米松10 mg静脉滴注,1次/d。有助于迅速提升血小板以减少出血的危险性。对胎儿则无明显影响。

丙种免疫球蛋白中含有多种抗病原的免疫抗体,其于人体内可以阻止抗原抗体反应,因此,对病情较重的ITP孕妇(血小板计数<10×109/L),特别是于单纯给予糖皮质激素治疗无效或效果欠佳的情况下,同时给予静脉滴注丙种免疫球蛋白,对于减少血小板破坏,降低出血倾向有较好的疗效,并且比较安全。只要患者情况允许即应于分娩前1周静脉滴注丙种球蛋白,20 g/d,连用5 d。分娩后再按ITP常规进行治疗。

产程干预也是重症ITP妊娠患者治疗的一个关键所在。如果患者有明显的出血现象,为了控制病情的发展,在足量补充血小板的情况下,选择最有利的时机结束足月妊娠,确保母婴平安。必要时可在有利时机采用剖腹产。

从妊娠生理的角度来看,一般情况下,妊娠期血液处于高凝状态,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加,但随妊娠的进展,至晚期凝血酶原及部分凝血活酶时间可轻度缩短。此时如合并血小板减少,一般不会影响凝血功能。本组16例患者凝血功能均在大致正常范围内。ITP患者血小板质量较差,有时会影响血小板的聚集率及出血时间。治疗的关键应注重提升血小板,改善止血功能。

实践证明重型ITP妊娠患者尽管血小板显著低下,有较大出血风险。但在积极恰当治疗下仍可平安渡过分娩期。经作者积极治疗16例重型ITP妊娠患者均顺利分娩,血小板有不同程度上升,收到了较为满意的效果。

[1]中华医学会.临床诊疗指南·血液学分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:106.

[2]糜若然.妇产科疾病诊断治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:308.

[3]Lurie S.Changes in platelet volume and count during pregnancy:A lon-gitudinal study[J].Gynecol Obstet Invest,1995,40:71.