31例多发骨髓瘤CT表现分析

梁家明，郭建平，邢朋毅

多发骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种原发于骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的复杂的恶性疾病。由于起病缓慢，临床表现多样化，早期诊断十分困难，因此，早期病例易漏诊，临床误诊率极高。为进一步加深对该病的认识，提高该病的诊断率，现将笔者所在医院经骨髓涂片及CT引导下穿刺活检和（或）手术病理证实的31例MM患者的MSCT表现回顾性分析。

1 资料与方法

选择2007～2009年笔者所在医院经骨髓涂片及CT引导下穿刺活检和（或）手术病理证实为MM的患者31例。其中男20例，女11例；年龄41～77岁，平均59岁。临床表现：骨痛30例，贫血21例，发热26例，左眼失明1例。实验室检查：白细胞降低20例，血小板降低19例，红细胞与血红蛋白不同程度降低18例，血红蛋白升高11例，红细胞沉降率升高16例，血清球蛋白升高，致使白蛋白与球蛋白比值倒置13例，血钙升高10例，尿本－周蛋白阳性21例。所有31例做骨髓穿刺检查，骨髓涂片：骨髓瘤细胞14.5%～79%。全部均行头颅、脊柱和骨盆GE（Bright speed）4排螺旋CT扫描，11例行胸部扫描，1例行眼眶和上腹部扫描。

2 结果

31例MM中，1例CT为阴性，1例锁骨头骨质破坏并周围软组织肿块形成，1例眼眶外壁骨质破坏并周围软组织增厚，1例鞍上池和小脑蚓部肿物转移，1例肝脏多发结节转移，30例不同程度和不同类型骨质破坏。

头颅：颅骨单纯骨质疏松3例，“穿凿”或“虫蚀”样骨质破坏16例；表现为单发或多发直径2～15 mm的圆形或类圆形骨质缺损区，大多边界清楚，无硬化缘；1例鞍上池和小脑蚓部肿瘤转移，鞍上池肿块浸润左侧视神经，患者左眼失明。脊柱：骨质疏松3例，骨质破坏19例，表现为多个椎体松质骨斑片状溶骨性破坏，伴或不伴有软组织肿块；椎体破坏伴病理性骨折例6例，骨质破坏中，6例椎弓根破坏，1例伴有椎板、横突等附件骨质破坏。骨盆：骨质疏松10例，溶骨性破坏3例。肋骨：肋骨单纯性骨质破坏11例，并发病理性骨折2例。其它骨损害：肩胛骨破坏1例，胸骨膨胀性骨质破坏2例；锁骨骨质破坏并周围软组织肿块1例。脏器：肝脏多发结节转移1例。

3 讨论

多发骨髓瘤起源于骨髓的原始网状细胞，偶可起自骨外、浆细胞骨髓瘤是最常见的一种，浆细胞单克隆性肿瘤样增生是该病的本质。肿瘤可发生在多数骨骼，每一骨骼又可发生多处病灶，故常称为多发性骨髓瘤。该病多见于40岁以上的中老年人，男女比例约2∶1。初期为肿瘤细胞在骨髓腔内蔓延，骨外形正常，后期可破坏骨皮质，侵入软组织。最常受侵犯的部位为中轴骨及四肢骨近端等红骨髓集中区，四肢末端骨骼受侵少见[1]，影像学主要表现为弥漫性骨质疏松和多发性穿凿样骨质破坏。临床上主要表现为骨痛、贫血、感染、病理性骨折、血钙升高和尿中出现本－周蛋白等。

分类：骨髓瘤分类复杂，有以下四种常见分型[1]。镜下瘤细胞分为两型，小细胞型：也称浆细胞型骨髓瘤，此型较多见，且分化较好；大细胞型：也称网状细胞型骨髓瘤，此型较少见，且分化差。根据瘤细胞能否分泌免疫球蛋白，可分为分泌型，占90%以上和非分泌型，不到10%两类。再根据免疫球蛋白的种类分为IgG、IgA、IgD和Bence-Jones（本－周）蛋白等型。按发病数目，单发多发之分。

好发部位：以脊柱、颅骨、肋骨和骨盆多见。本组显示颅骨 61.29%（19/31）、 脊柱 70.97%（22/31）、 骨盆 41.94%（13/31）、肋骨35.48%（11/31）。 本组显示其它少见部位：锁骨（1例）、肩胛骨（2 例）、胸骨（2 例）。

典型X线和CT表现：颅骨的“穿凿”样骨质破坏是本病的一个特征。本组31例半数以上有颅骨损害，根据颅骨的特征性改变，可作出本病的初步诊断。CT能更早期显示骨质细微破坏、骨质疏松和骨外侵犯程度，特别是脊柱和骨盆病变，以CT显示清楚。MM累及脊柱以胸腰椎多见，常为多个脊椎同时受累，也可一个椎体内有单发或多发病灶。CT以多椎体受累的椎体松质骨斑片状溶骨破坏为特征，横突、椎板也可有弥散性点状破坏，CT对显示椎弓根的破坏有明显优势，本组6例CT显示椎弓根破坏。脊椎广泛性骨质疏松伴压缩性骨折时，除外伤引起外应考虑该病。本组显示1例颅骨、左锁骨、胸椎及肋骨多发骨质侵害，并颅内、肝脏多发结节转移，如此广泛骨髓瘤病变为终末期表现。众多文献均认为MM 中极少数（约占1.5%）可表现为骨质硬化，又称为硬化型骨髓瘤，可为单纯硬化或破坏与硬化并存[1-4]。MM可引起多种组织淀粉样变，侵犯心脏时，可出现心脏增大[4]。本组31例未见骨质硬化型骨髓瘤及心脏增大表现。

MM的典型影像学特征出现率不是很高，因此需要临床、影像、实验室及病理相结合，以提高对该病的诊断水平。如果临床上发现成年人多处骨痛，不明原因的衰弱无力；病因不清的贫血；肾功能不全，但血压不高；病理性骨折及血清球蛋白增高，则应考虑MM的可能，应行骨髓穿刺。局部病灶有软组织肿块的，最好行CT引导下穿刺活检。本组中6例患者选择锁骨、胸骨、髂骨和肝脏病灶行CT引导下穿刺活检证实为浆细胞骨髓瘤，均先于临床其它检查取得明确诊断。因此对于有单发或多发骨质破坏并软组织肿物的，可先于其它临床检查而选择CT引导下穿刺活检，单发者更易误诊，及早穿刺活检尤显重要。有报道称此种选择方式有时可获得比骨髓穿刺更为安全可靠的资料[5，6]。另外查尿本－周蛋白及所有痛骨尤其是脊柱、颅骨、肋骨的X线或CT检查，可以进一步明确诊断。

鉴别诊断：①骨质疏松：多见于老年人，尤其是女性，年龄愈大愈明显，骨皮质完整，无骨小梁缺损区，无短期内进行性加重趋势，脊柱表现明显而广泛，颅骨一般无异常改变[1]；②骨转移瘤：转移灶表现为正常骨中溶骨性破坏，大小不一，边缘模糊，周围无骨质疏松[3]，发生于脊椎骨者，常呈跳跃式分布，最早发生于椎体，并向后侵犯椎弓根，凡椎弓根阳性者，必有椎体破坏，椎旁软组织肿块常见[7]，经检查可找到原发灶；③甲状旁腺机能亢进症 青少年多见，常有全身骨质疏松，齿槽骨及指骨骨膜下骨质吸收，颅骨有颗粒状细小透光区，肾脏可有多发结石[1-3]，实验室检查有高血钙和低血磷，尿中无Bence-Jones蛋白。

[1]徐爱德，徐文坚，刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南：山东科学技术出版社，2002.80－90.

[2]田宗武，谢爱民.多发骨髓瘤的CT诊断[J].实用医学影像杂志，2008，9（1）：0039－03.

[3]郑浈浈，刘国瑞，陈振强.多发骨髓瘤的临床与X线诊断[J].实用放射学杂志，2003，19（1）：70－72.

[4]韦 波.弥漫性硬化型多发骨髓瘤并心脏增大1例[J].中华放射学杂志，1991，25（6）：371.

[5]脊椎、脊髓MRI/[日]前原忠行编著.何志义主译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.5.

[6]Avva R.CT-guided biopsy of focal lesions in patients with multiple myeloma may reveal new and more aggressive cytogenetic abnormalities.AJNR Am J Neuroradiol,2001，22：781-785.

[7]孟悛非，江 波，陈应明，等.脊椎转移瘤的45表现研究———对椎弓根征诊断意义的再认识.中华放射学杂志[J].2000，34（6）：518－522.