专职气道护理在提高ICU机械通气患者舒适度中的作用

徐金中,叶向红,彭南海

(南京军区南京总医院普通外科研究所八区ICU,江苏南京,210002)

由于机械通气往往给患者带来许多生理和心理上的不适和痛苦[1],本科自2004年12月专门成立了专职气道护理小组,专职管理机械通气患者的气道和危重患者呼吸道并发症的预防。主要工作包括呼吸机的管理与维护、人工气道的湿化、氧疗、翻身拍背、吸痰等。气道专职护理小组的成立使得人工气道患者的管理逐渐走向正规,减少了院内交叉感染,增进了护患关系的融洽[2],在一定程度上减轻了患者身心的不适。

1 临床资料

2006年6月～2007年12月本科共收治机械通气患者589例。临床诊断重症急性胰腺炎209例、肠瘘326例、肠梗阻25例、深静脉血栓12例、外伤8例、门脉高压 6例、食道瘘4例;男40例、女19例;年龄 19～92岁;使用机械通气 1～118 d。专职气道护理提高了患者的身心舒适度,589例患者中80%均能较好的配合机械通气,无1例意外拔管,均按计划脱机与拔管,无1例痰痂堵管。97%的患者减轻了焦虑和恐惧,并能够较好地配合,绝大部分患者没有要求家属探视、陪护。

2 机械通气患者生理上的不适

2.1 活动受限

机械通气的患者由于接呼吸机辅助呼吸,因此不能在床上自由活动,生活不能自理,57%的患者感到活动受限[3],长时间处于一种被动卧位使患者的舒适度大大降低。另一方面一部分手术后未完全清醒的患者因插管的不舒服会出现反射性的吐管、拔管。对于这类患者采取约束带约束的方法,虽然可有效地防止患者的拔管,但同时也给患者身体上带来一定程度的不适。

2.2 呼吸机带来的不适

呼吸机模式和参数的调整不仅起到治疗的效果,同时也会影响到患者的舒适度。手术后完全未清醒的患者给予容量控制模式如CMV模式可以确保患者有足够的潮气量和较好的氧分压,安全有效。在患者逐渐清醒,恢复一定的自主呼吸时则应调换呼吸模式,如同步间歇指令通气(SIMV)或自主模式(SPONT)等,否则会产生潮气量高、人机对抗等机器报警或患者呼吸费力的现象。在改变模式的同时各参数也应相应改变,如肺水肿的患者给予呼气末正压(PEEP)为10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、吸入气体氧含量(FiO2)为80%,在进行一系列的治疗后病情明显好转的情况下,PEEP则应下调,氧浓度也应下调,否则长时间高氧会使肺泡产生塌陷和不张。而PEEP过高可引起肺过度膨胀,顺应性降低,增加呼吸机相关性肺损伤的发生机会[4]。

2.3 吸痰时造成的不适

机械通气患者不能进行有效的自主咳痰,必须由护理者进行人工吸痰来保持呼吸道的通畅,保证有效的供气。注入湿化液和吸痰时的刺激,均可引起患者的剧烈咳嗽。吸引器的负压过大,吸痰管的质地太硬,护士吸痰的动作不够轻柔,吸痰的次数过频等都可造成气道粘膜的破损、出血,给患者带来痛苦。

2.4 气道湿化不够或过度造成的不适

呼吸机湿化功能不理想或机械通气的患者一旦脱离呼吸机接氧气自主呼吸时,由于没有上呼吸道对气体的加温加湿作用,往往会造成气道的干燥,使痰液粘稠不易咳出或吸出,甚至会形成痰栓阻塞气道。而气道湿化过度又会刺激患者反复呛咳。

3 机械通气患者心理上的不适

孤独与恐惧:机械通气患者多在ICU治疗无亲人陪伴易产生孤独感,而人工气道的建立使得患者失去与外界进行语言交流的能力,更加重了患者的孤独感。各种危重患者、陌生的机器和报警声、经常的抢救和死亡,ICU紧张压抑的环境使患者产生极度的恐惧感、紧张感。杜春萍等[5]调查表明68.9%的患者机械通气期间想说话。一些撤机困难反复多次进行机械通气、病情反复的患者对呼吸机的撤机也存在着恐惧感,此类患者中有90%对撤机产生恐惧[6]。

4 专职气道护理小组采取相应的护理对策

4.1 成立专职气道护理小组

专职气道护理小组的人员应通过培训学习熟练掌握呼吸机的相关知识,密切观察机械通气患者生命体征的变化,了解患者的病情发展。小组人员及时根据病情,根据医嘱调整呼吸机的模式和参数,如根据血气结果的提示,给予脱机或拔管,根据氧分压(PaO2)的大小及时调整给氧浓度,并教会患者如何配合呼吸机的呼吸,避免人机对抗造成的不适。

4.2 做好基础肺部护理

专职气道护理小组每天根据患者的肺部听诊情况、胸片结果、动脉血气分析结果以及痰液的细菌培养结果针对性地对患者进行拍背、吸痰、雾化吸入,并随时根据病情调整拍背,吸痰的频率。机械通气患者由于长期卧床常有坠积性肺炎的发生和体位不适,按需给患者更换体位,病情允许的患者至少2次/d的床上坐起拍背、活动或早期床边活动。

4.3 专人吸痰

由专职气道护理小组成员对机械通气患者进行吸痰,吸痰时严格无菌操作,根据痰液的性状配制湿化液,吸痰前铺一无菌治疗巾于患者胸前,将脱开的呼吸机管道放在无菌治疗巾上防止污染,注入湿化液后引起患者呛咳,注意要使喷出的痰液不污染床单位和落在患者身上。根据痰液是否在气道口而选择是否带负压吸引,如痰液已在气道口处则可带着负压由上而下吸引,一个来回吸净痰液,防止反复刺激呼吸道粘膜导致出血。脱开的呼吸机管道不可正对着患者吹气,调节吸痰器的负压、气道已经有出血的,负压相应调小,以免加重粘膜破损出血。选择质地柔软适中的吸痰管,吸痰动作应轻柔、快速,一般不超过 15 s。避免反复长时间的抽吸,因长时间的抽吸会抽走气道中的富氧气体,而从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气,结果容易导致低氧血症。

4.4 气道湿化

对于脱机可能会出现的气道干燥、痰液粘稠的患者,除了调节室温在22～24℃、湿度在50%～60%外,还应采取湿化液经微量泵持续泵入的措施,保证湿化液的持续滴入,避免手工滴入的不均匀、不连续性。另外还可根据痰液的稀稠程度,随时调节湿化液泵入的速度,准确控制湿化液的量。为防止气管导管口直接与外界相通增加水分丢失,采取改进过的小儿面罩罩在导管口,循环利用患者呼出气体的温湿度,从而达到减少气道干燥的作用。

4.5 心理护理

在ICU里除了药物治疗外,心理护理尤其重要。专职气道护理小组成员每天以亲切的语言和患者打招呼,向患者解释其疾病及使用机械通气的目的、身处ICU特殊的病房环境,使患者能够清楚、正确地认识自己的疾病,消除紧张焦虑不安的情绪,并积极主动地配合治疗。人工气道的建立使患者不能用语言来表达自己的想法和需求,造成与外界交流障碍,孤独无助感油然而生,更渴望得到别人的关心和体贴。采取和患者打手语或用纸、笔来交流。随着科技的发展,手机已普及,用手机让患者倾听外面亲人的关怀和鼓励,既使患者身心得到极大的鼓励和安慰,又没有违背监护病房不准家属探视的原则。爱的需求得到满足后所产生的自信对疾病的康复具有重要的作用。

5 讨 论

ICU是病情危重患者的病房,医院获得性肺炎发病率高,约为1%～3%,病死率为20%～50%,占ICU感染的25%[7]。对机械通气患者采取专人吸痰,由于专职气道护理人员不接触其他护理工作,操作正规,可切断医院获得性肺炎的主要传播途径,对减少ICU医院内获得性肺炎的发生率起重要作用,降低了感染从而提高了患者的治愈率和舒适度。对 ICU 机械通气患者的呼吸功能进行专职管理,如每天根据患者的肺部听诊情况、胸片结果、动脉血气分析结果以及痰液的细菌培养结果针对性地对患者进行拍背、吸痰、雾化吸入,并随时根据病情调整拍背、吸痰的频率,从而减少定时吸痰、拍背给患者带来的痛苦。人体最舒适的呼吸道温湿度为:温度37℃,水分子含量44 mg,绝对湿度100%[8]。机械通气患者不论是使用呼吸机或脱机都存在气道湿化不足或湿化过度的问题,都会给患者带来极大的不适,因此做好气道湿化的护理是保证呼吸道舒适的又一重要措施。机械通气患者的心理护理尤为重要,专职气道护理人员不接触其他护理工作,从而有足够的时间和精力去和患者进行交流沟通,大大提高患者的心理护理质量,使80%患者均能较好的配合机械通气,无1例意外拔管。

[1]杨雪珍,叶 婷.机械通气患者的心态与精神支持[J].护士进修杂志,1995,10(12):19.

[2]叶向红,彭南海,刘 娣,等.外科ICU设立专职呼吸道管理护士的实践与效果[J].护理管理杂志,2007,7(9):37.

[3]朱忠琴,管 军,董浩芬,等.人工气道患者意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(7):63.

[4]邱海波,周韶霞.多器官功能障碍综合征现代化治疗[M].北京:人民军医出版社,2001:299.

[5]杜春萍,虞献敏,陈 秒.机械通气患者的舒适需求与护理[J].华西医学,2003,18(4):565.

[6]来 鸣,任蔚虹.患者急性期应用呼吸机的护理问题及对策[J].实用护理杂志,1998,14(11):571.

[7]American college of chest physicians&Society of critical care medicine.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated and healthcare associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388.

[8]Williams R,Rankin N,Smith T,et al.Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa[J].Crit Care Med,1996,24:1920.