逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端软组织缺损

张乃臣,顾加祥,刘宏君,田 恒,潘俊博

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225001)

手指末节骨、软组织缺损伤在日常工作中经常遇到,目前治疗方法上主要有:V-Y推进皮瓣、矩形推进皮瓣、邻指皮瓣、顺逆行指动脉岛状皮瓣、游离足趾皮瓣、腹部皮瓣、指体短缩甲床扩大、残端修整术等,各有优缺点。作者参考相关手术报道于2007年10月～2009年5月采用逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指末节指腹软组织缺损29例,优缺点并存,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 29例,35指。男17例,女 12例;年龄18～50岁,平均34岁。损伤原因为机器绞伤、电锯锯伤、车祸、挤压伤等。其中示指 13指,中指8指,环指12指,小指2指。部分病例合并末节指骨及甲床缺损。切取逆行筋膜蒂岛状皮瓣面积1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.2 cm。

1.2 手术方法

清创后,根据软组织缺损面积,于手指近背侧节设计皮瓣,皮瓣旋转点位于中节中部。依据皮瓣旋转的便利性,决定筋膜蒂位于正中的桡侧半或尺侧半,蒂宽为8～15 mm,其侧、背面交界线为皮瓣轴心线。在筋膜蒂根部保留长条形皮肤使皮瓣整体呈球拍样。皮瓣切取范围:两侧达近节指背中线和侧、掌面交界线,远心端至近侧指间关节背侧纹近缘,近心端达掌指关节间隙以远背侧皮肤。按设计线切开皮瓣,于指伸肌腱浅面锐性分离,注意保留腱周膜组织,由近心端向蒂部方向掀起皮瓣。切开皮瓣蒂部皮肤,保留长条行皮肤与皮瓣相连,向两侧分离皮肤并牵开以显露皮下组织筋膜蒂,皮瓣切口延伸至旋转点,形成8～15 mm宽筋膜蒂。切开旋转点至受区皮肤并向两侧分离,形成一宽敞明道,皮瓣在无张力下转移至受区。供区多数取上臂内侧部位全厚层皮片植皮修复,打包包扎,少数缺损面积小给予直接拉拢缝合。术后2周拆线,患指主动屈伸指功能练习。

2 结 果

术后32指皮瓣成活,3指皮瓣部分坏死。随访23例,失访6例。皮瓣成活过程均经历了淤血肿胀—起张力性水泡—拆除部分缝线减张—创口干燥结痂—皮瓣脱表皮成活的过程。供区植皮全部成活。术后随访3～19个月,患指外形恢复尚满意,多需要修形,皮瓣色泽近正常,质地略硬,弹性差,移动性差,两点辨别觉恢复至10～12 mm。供区植皮处无明显色素改变,部分瘢痕较明显,多数患者对手术效果满意,恢复原职业劳动。

3 讨 论

好的修复指端的皮瓣应该具备以下几项条件:供区损伤小且质地与受区相近,外观隐蔽,血供可靠,耐摩擦,感觉恢复好。筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深筋膜结构,且深筋膜血管网对皮瓣成活有重要作用的一类局部带蒂皮瓣[1]。该皮瓣的名称有文章命名为指背神经逆行岛状皮瓣,因作者手术中观察指背神经多数纤细,不适宜吻合,且有些不携带指背神经,所以认为命名为筋膜蒂岛状皮瓣较适合。

示、中、环、小指的尺桡侧固有动脉在手指的每节均发出4条较小的掌侧支,同时有规律的向背侧发出4条较大的背侧支,即髁支、干骺支、背侧支和掌横弓,掌横弓连接于尺桡侧固有动脉之间,是其主要的交通支[2]。本种皮瓣的血供基础是双侧指动脉的指背侧分支在中末节指背形成的动脉网和远侧之间关节部位的深浅静脉交通。影响逆行岛状皮瓣成活的关键因素是静脉回流阻力的大小和血管蒂旋转部位的选择。旋转点选择应在深、浅静脉固定性交通支的近侧。一般深、浅静脉间大的交通支在关节部位恒定出现,这样逆流的静脉血很容易进入交通支而返流。

3.1 本术式优点

①不损伤指固有动脉和指神经,对伤指损影响小。②不需制动,患者舒适,较适合多指损伤或合并手损伤的多发伤。③操作简单,适合基层医院推广。

3.2 本术式缺点

①血供有风险:本组病例皮瓣部分坏死3例。皮瓣成活均经历了淤血肿胀—起张力性水泡—拆除部分缝线减张—创口干燥结痂—皮瓣脱表皮成活过程。皮瓣血供较指动脉逆行岛状皮瓣明显差,术中、术后总是很担心皮瓣会坏死。②供区需植皮:多数皮瓣面积大,不能直接闭合供区,少数皮瓣面积小直接拉拢缝合,外形好。本组病例植皮未发生坏死,但供区植皮后多出现明显凹陷,部分瘢痕增生明显,外形差,不适合具有美容要求的患者。③供区可供切取面积小,不能修复大的皮肤缺损。④需整形术:皮瓣蒂部组织会增加指体直径,外形差并影响指体屈伸运动。⑤感觉恢复差:因不携带神经,感觉恢复不如矩形推进皮瓣、单侧指神经动脉推进皮瓣及其他带神经的皮瓣。本组病例有5指吻合了指背神经,术后感觉恢复与未吻合神经指无明显差异(不是每个手指都能够吻合指背神经的,有些女性患者术中见指神经纤细,很难与指神经吻合)。

3.3 术中注意事项

①皮瓣蒂部涉及指间关节血管网,为保证充足的动脉供血及静脉回流,筋膜蒂宽度 8～15 mm。②潜行分离蒂部和明道皮肤时,于皮肤与浅筋膜层间锐性剥离,即用手术刀紧贴真皮下分离,向两侧掀起,本组无1例发生剥离皮肤坏死,不必担心剥离过薄皮肤发生坏死。③手指部皮肤较紧,皮瓣经明道转移时血管蒂带上条形皮桥,缝合后血管蒂大部分均能封闭[3-4]。④供区多需植皮,直接拉拢缝合皮肤过度绷紧,张力大,会影响皮瓣静脉回流,植皮以全厚皮片为好。⑤皮瓣蒂内血管纤细,不含知名动脉,受刺激后易痉挛,术中皮瓣多苍白,误认为无血供,术后先变暗红,再出现水泡,最终去表皮成活。⑥伴甲床损伤指皮瓣覆盖时不要覆盖指骨背侧过多,否则会产生嵌甲。⑦术中注意无创操作,无创操作好的术后皮瓣血运好。⑧术中使用止血带,放松止血带后渗血多,完全止血困难,作者均采取先压迫后结扎大的出血,再拉拢缝合。

3.4 术后注意事项

①术后护理:一般术后3 d出现水泡,2周自行消退。出现水泡后,不能行水泡穿刺放液,否则导致皮瓣局部皮肤暴露产生干性坏死,而是要及时拆线减小皮瓣张力,此时切口因有血粘住拆线后不会裂开;不需应用烤灯烘烤皮瓣。2例患指,烤灯烘烤后,皮瓣中心外露处出现水泡,考虑细胞缺氧,增高温度后无氧代谢加强,产生酸中毒使细胞肿胀程度加重。②因皮瓣肿胀后毛细血管反应观察不到,观察断指再植指血供的方法不适合本组病例。③部分皮瓣血运差,手指运动时间迟,关节屈曲僵硬,注意拆除植皮加压包后指导患者主动屈伸指功能练习。④皮瓣修形术:血供好的皮瓣多术后1个月行修形,血供差的皮瓣多术后2个月修形。

3.5 启发

①术后发现蒂部轴线偏掌侧者皮瓣血运稍好,考虑原因可能是靠近掌侧指动脉发出的侧方血管吻合链。②缺损面积小供区不需植皮,外形较好,部分缺损面积大不植皮指,术后影响皮瓣静脉回流,建议植皮。③本术式与邻指皮瓣效果相似,一些患指皮肤缺损完全可以用邻指皮瓣代替,后者血运可靠,瘢痕少,效果优于本术式。④术中部分结扎了浅静脉的皮瓣术后肿胀情况较未结扎指轻,证明结扎浅静脉可缓解皮瓣肿胀。⑤末节指腹缺损伤根据皮肤缺损面积可选择不同术式,其中v-y推进皮瓣、矩形推进皮瓣、带单侧血管神经束的侧方推进皮瓣、游离足趾皮瓣等因皮瓣中携带神经,愈后外形和感觉功能恢复较好。其他不带神经的皮瓣:指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣适合于对缺损面积较大或受区功能相对不重要的部位的修复。

[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:65.

[2]丁自海,裴国献.手外科解剖与临床[M].第1版.济南:山东科学技术出版社,1993:91.

[3]孙宝俊.指动脉逆行岛状皮瓣的解剖与临床应用[J].海南医学院学报,2009,15(7):738.

[4]付 强,庄永青,傅小宽,等.5种带皮神经的岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损[J].新乡医学院学报,2008,25(3):253.