肝动脉化学栓塞联合手术切除综合治疗大肝癌的临床疗效(附63例临床分析)

2010-04-13张以滔王庆军

实用临床医药杂志 2010年4期

关键词：碘油外科手术栓塞

张以滔,王庆军

(江苏省新沂市铁路医院普外科,江苏新沂,221400)

本院2002年8月～2009年10月应用围手术期TACE加直视下手术切除联合疗法,共治疗124例大肝癌,取得了良好疗效,对其中追踪随访5年的63例予以总结分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例中,男 51例,女 12例,年龄 31～78岁。原发性肝细胞癌58例,直肠癌术后转移癌4例,胃癌术后转移1例。病变位置:肿瘤单发共25例,单发于肝右叶16例,肝左叶 7例,尾状叶2例;肝左右叶同时发现病灶38例。临床上把肿瘤直径5～10 cm称为大肝癌,>10 cm为巨大肝癌,本组大肝癌 56例,巨大肝癌7例。全部病例均经血清甲胎球蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、彩超、CT检查确诊,其中 AFP阳性占 82.5%(52/63);术前肝功能测定ChiLd分级A级82.5%(52/63),B级12.7%(8/63),C级4.7%(3/63);伴有不同程度的肝硬化、脂肪肝患者占76.2%(48/63)。

1.2 治疗方法

所有患者先行TACE治疗,具体方法:患者取仰卧位,在C型臂x线机下,局麻经股动脉插入介入导管至肝动脉或供应肿瘤的血管,经稀释的造影剂泛影葡胺注入确认后,先注入阿霉素50 mg(10 mg/支)+顺铂 60 mg(20 mg/支)+丝裂霉素10 mg(2 mg/支),然后根据栓塞次数,在首次应加大碘油剂量,一般碘油剂量30mL(10 mL/支),为增加栓塞效果,有时首次可以在碘油中加入适量的明胶海绵粉末,选择性栓塞肿瘤血管,术毕加压包扎穿刺点,术后患肢制动禁止屈曲24 h,1个月后复查CT,检查肿瘤缩小情况及栓塞效果[2-5],然后再栓塞2～3次,待手术。

外科手术治疗:肿瘤明显缩小后的患者,根据肿瘤不同部位,采用全麻或硬膜外麻醉,仰卧位,取右侧肋缘下斜切口,进入腹腔,先探查肿瘤位置、大小及其和周围组织粘连情况,然后阻断肝门,行手术根治性局部切除肿瘤,一般切除范围超出肿瘤边缘2～3 cm正常肝组织为宜,创面胆管及血管严密结扎,以防止出血或胆漏,创面用特制长直针10号线U形缝合,解除肝门阻断,观察无活动性出血后,放置腹腔引流管,关闭腹部切口。

患者术后经保肝、营养支持4～6周后,复查AFP、CEA、生化检查、彩超及CT,根据患者康复情况,再行1次TACE治疗,此次化疗药物用法、用量同术前,但是碘油应用10 mL即可。

1.3 随访

经TACE和手术综合治疗后,患者每隔3个月来院复诊 1次,每次复查AFP、CEA、血常规、肝功能与CT,予以详细记录,并指导患者如何保健康复,共随访5年。

2 结果

63例患者中,2例尾状叶肿瘤与肝门部组织粘连较重,予以姑息性肿瘤切除,其余均一期成功切除,术中平均出血量约 400 mL,无 1例大出血;术中发现9例占14.3%患者伴有门静脉癌栓,术后无胆漏、急性肝昏迷、肝衰竭发生;追踪随访5年,63例大肝癌患者中1年生存者54例,3年生存者36例,5年生存者17例;其生存率分别为 85.7%、57.1%、26.9%。

3 讨论

肝癌是常见的恶性肿瘤,目前临床上对于肝癌尤其是大肝癌多采用TACE联合肿瘤局部热疗、冰冻等物理技术及外科手术综合治疗[3-9]。上海汤钊猷教授研究证实,原发性肝癌或转移性肝癌的血供90%～95%来自肝动脉,极少数由门静脉供血,肝癌的血供特点是 TACE治疗的基础,TACE的栓塞效应可以阻断或减少肿瘤的主要血供,使肿瘤发生坏死、缩小以至消失,而正常肝脏组织不会受到严重影响;同时化疗药物局部动脉灌注能够显著提高化疗效果;栓塞剂碘油主要滞留在肝血窦、肝组织间隙及小动脉内,不但起到明显的栓塞作用,而且碘油放射性核素的内辐射效应对肿瘤细胞也有杀死作用。因此,TACE是目前对不适宜即可手术切除肝癌患者的首选治疗方法。另外,TACE治疗可使肿瘤体积明显缩小,使外科手术肿瘤切除更安全,同时防止术中癌细胞播散、残留,对防止肿瘤短期内复发起到积极作用。

TACE是目前治疗肝癌的有效方法,但单纯应用TACE并不能彻底治愈肝癌。这是因为肝动脉被栓塞后,一是侧支循环可以迅速建立,使肿瘤组织重新获得血供,癌细胞得以复活;二是肝癌的少量门静脉血供也是造成复发的主要原因;再者沉积于肿瘤内的碘油可能随着肝脏双重血流而离散,栓塞效应降低,且滞留肝脏内的碘油可被细胞代谢及完全清除;还有患者肝功能、体质差,不允许多次灌注[7]。故TACE治疗后肿瘤容易复发,远期治疗效果不理想。外科手术切除肿瘤可以达到根治目的,一旦瘤体明显缩小,应及时采取积极的外科综合治疗,保持治疗的连续性和彻底性,可使原来不能切除的大肝癌患者获得治愈。因此,TACE后适时外科手术切除肿瘤,则能去除残存肿瘤,降低肿瘤复发机率,进一步提高临床治疗大肝癌的远期疗效。

患者术前 TACE和肿瘤手术切除综合治疗后[10-12],经回家康复4～6周后,来院再行1次TACE治疗,其术后TACE应用目的:检查肿瘤切除情况及杀死可能残余的肿瘤细胞,降低短期复发率,提高患者的远期生存率。因此,术后TACE是目前应用最广泛的抗复发有效措施。

综上所述,TACE对治疗肝癌是一种姑息疗法,而外科手术治疗可以有效地切除肿瘤,两者有机的结合可以达到肿瘤根治的目的,因此,围手术期TACE联合手术切除的综合治疗方法是大肝癌的理想治疗方案[13-14],值得在临床上推广使用。

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