结肠息肉切除后侵袭性肺部真菌感染 1例

马桂凤,张国梁,布立民

(天津市第一中心医院,天津 300192)

患者女,73岁,主因“发现结肠息肉 1个月,下腹不适 5 d”入院。1个月前确诊为特发性血小板减少性紫癜(ITP),现仍坚持静脉注射免疫球蛋白,2次/周。同时因下消化道出血行结肠镜检查发现结肠息肉,结肠肝区距肛门 65、45、20cm可见 0.3～0.8cm多发无蒂息肉,表面光滑,肝区息肉位于右侧肠壁。既往冠心病史 3a。查体:血压 115/80mm-Hg,心率 76次/min,呼吸 20次/min,体温 36.2℃,双肺呼吸音清,腹软无压痛,肝脾未触及。肝肾功能及凝血酶原时间正常;胸片:左肺下野结节影;腹部 B超未见异常;上消化道造影:食管憩室,胃炎。予以内镜下黏膜下注射抬举征阳性后行高频电切治疗,过程顺利无出血。患者于术后第 3天突发腹痛、发热伴寒战,体温 38.4～39.2℃,腹痛为持续性,呼吸时加重。查体:双肺呼吸音清,腹软,右上腹压痛及反跳痛阳性。急查立位腹平片未见隔下游离气体,腹部B超未见明显异常,急查血常规:白细胞 5.12×109/L,中性分类74.5%,血小板 156×109/L,Hb107×109/L,予以复达欣 2g、2次/d抗炎治疗,因体温控制不理想,4d后改为泰能 1g、2次/d。多次血培养阴性;多次复查血常规:白细胞(5.12～7.94)×109/L,中性分类 74.5% ～86.7%,血小板(111～156)×109/L,Hb(96～107)×109/L;胸部 CT:双侧胸腔积液少量,以左侧为著,双肺下野局限性不张,左肺小叶小结节影,右肺上叶后段纤维灶;腹部 CT:右肾结石;结肠息肉病理:管状腺瘤。予以安痛定退热效果差,氟美松效果尚可,体温尚能降到正常,但 1～2d后体温回升。血沉 67mm/h,C反应蛋白 0.91 mg/dl,1-3-b-D葡聚糖 28.33pg/ml,第 12天加用他格式(替考拉宁)后体温降至正常。泰能降阶梯为舒普深,1周后停用舒普深及他格适,停用抗生素第 2天患者再次出现发热、寒战,但无腹痛。查体未见异常,急查血常规:白细胞2.85×109/L,中性分类 61.7%,血小板 99×109/L,Hb86×109/L;胸部 CT:双侧胸腔积液较前有所吸收;心脏超声未见异常;PPD试验阴性;C反应蛋白 0.51mg/dl,降钙素 ＜0.5ng/ml,予以舒普深及他格适体温未见下降,最高体温 39.6℃,每日寒战 1～2h,氟美松效果差。多次血培养阴性,免疫球蛋白IgA、IgM、IgG均在正常范围内,类风湿因子 394,免疫球蛋白及 C3、C4正常,抗核抗体 1∶320,抗干燥综合征 A、B抗体阳性,抗 Smith抗原抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗 J0-1抗体、抗双链DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗着丝蛋白抗体、抗核小体抗体均阴性。白细胞(2.85～3.87)×109/L,中性分类49.3%～61.3%,巨细胞病毒抗体阴性,1-3-b-D葡聚糖 5 pg/ml。患者有 ITP史,不排除自身免疫性疾病的可能,调整抗生素为克倍宁(帕尼培南信他米隆)加他格式后体温未见下降。胸部CT示右肺近胸膜处可见一高密度影,拟诊为真菌感染,加入威凡抗真菌治疗后第 2天体温降至正常,6d后停用他格式、克倍宁,给予头孢派酮/舒巴坦巩固治疗,后陆续停用头孢派酮/舒巴坦及威凡体温一直正常,1周后出院。患者在第 2次发热后出现肝功能异常及电解质紊乱,经治疗后均好转。出院诊断:免疫相关性血细胞减少症;干燥综合征;肺炎;肺部侵袭性真菌感染;结肠息肉高频电切除术后;冠心病;肝损害;电解质紊乱;右肾结石。

讨论:本患者内镜下高频电切结肠息肉第 3天突然出现腹痛、发热伴寒战,我们首先想到的是高频电治疗结肠息肉并发症穿孔及灼伤,但患者立位腹平片及腹部CT未见游离气体,排除了穿孔的可能。息肉摘除术后凝固综合征一般发生在结肠镜后 1～5d,典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎症状和白细胞增多,放射检查没有游离气体,无需手术治疗,应加强观察,禁食、补液、抗感染治疗,随访数日后多可自愈。但此患者经禁食、补液、抗感染治疗 10余 d仍发热,不能用息肉摘除术后凝固综合征解释。患者腹痛、发热 10余 d,经泰能治疗体温仍高,加用他格式(替考拉宁)后体温降至正常,考虑感染存在,停用抗生素后患者再次出现发热伴寒战,不伴腹痛及咳嗽等症状,查体无阳性体征,且白细胞低,中性分类正常,经抗菌治疗疗效不佳,血降钙素正常,心脏超声及PPD试验均无阳性发现,多次血培养阴性,排除了菌血症、感染性心内膜炎、结核的诊断。因患者存在宿主因素,免疫力低下,广谱抗生素应用超过2周,胸部 CT显示右肺近胸膜处可见一高密度影,拟诊为真菌感染,威凡抗真菌治疗后第 2天体温降至正常,所以肺部侵袭性真菌感染诊断成立。患者白细胞、血小板、血色素均减少且存在免疫系统疾病,免疫球蛋白治疗疗效满意,外周血Coombs及 Ham试验阴性,排除了自身溶血性贫血及营养性贫血,虽未行骨髓单个核细胞Coombs试验,仍考虑诊断为免疫相关性血细胞减少症。此患者有口干的症状,有免疫相关性血细胞减少症,抗干燥综合征 A、B抗体均阳性,所以干燥综合征的诊断成立。