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经小切口股内侧肌入路行全膝关节置换术的康复护理

2010-04-13华,徐

实用临床医药杂志 2010年4期
关键词:髌骨患肢置换术

周 华,徐 蓉

(江苏省苏州大学附属第一医院骨科,江苏苏州,215006)

随着社会的发展及人口老年化逐渐增加,势必带来一系列的人口老年化问题,如退变性骨性关节炎,创伤后关节炎等。对此类患者,全膝关节置换术是改善患者功能、减轻疼痛的有效手段,从而可提高患者的生活质量[1]。近年来随着患者要求的提高和手术技术的改进,微创外科技术(MIS)行全膝关节置换术(TKA)更多地应用于临床,已取得可喜的效果,其中经小切口股内侧肌入路(MMV),被认为有不损害伸膝装置、不损伤髌骨血供、无髌股轨迹并发症、功能恢复早以及术后疼痛轻等优点[2]。手术前后精心护理及康复指导是手术成功的关键因素之一,故而针对微创外科技术行全膝关节置换的护理也日益引起更多的重视。本科2006年5月~2007年12月对24例(24膝)患者均采用MMV-TKA,取得满意效果,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者24例(24膝),男10例,女14例,年龄41~75岁,平均64岁,合并高血压病8例,合并糖尿病2例。疾病诊断:退变性骨关节炎20例,创伤后关节炎4例。术前膝关节有不同程度疼痛、畸形,上下楼梯、行走活动受限。疼痛按视觉模拟评分法(VAS)评分为4~8分,平均为5.4分,关节活动伸屈范围(ROM)80~120°,平均98°。

1.2 手术方法

采用髌骨内侧皮肤切口经股内侧肌入路,在髌骨内上方沿肌纤维方向将股内侧肌斜头切开,髌骨向外推移但不翻转显露膝关节,股四头肌腱保持完整性,伸膝装置不受损。常规放置负压引流管1根。均采用骨水泥固定GenesisII型活动旋转平台全膝关节假体(Smith and Nephew公司,USA),髌骨未置换,给予髌骨去神经化处理。

1.3 结果

24例患者术后平均主动直腿抬高时间3.2 d,术后平均住院时间10.6 d;术后3 d内VAS疼痛评分平均为2.6分,本组2例肌注度冷丁,7例服用西乐葆,余未使用镇痛剂。术后随访12~15个月,平均13.2个月,均无感染、血管神经损伤、切口皮肤牵拉性坏死等并发症,膝关节疼痛明显缓解,上下楼梯、行走功能得到恢复,生活质量得到提高。术后6周、12周、1年平均ROM 分别为 110°、117°、120°,术后 1 年膝关节协会评分(KSS评分)[3]评分为92~97分。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:术前向患者进行耐心宣教,患者往往对假体概念不了解,担心手术的安全性。耐心解释该手术的效果及国外接受假体置换的普及性[4],让患者了解手术过程、手术对膝关节功能的影响、术后进行康复训练的方法和程序[5],使患者对手术有充分认识,树立战胜疾病的信心,让患者的身体及心理都处于最佳状态,接受手术。

术前准备:①术前全面评估手术耐受力:因多为老年患者,各系统器官功能逐渐衰退,对手术的耐受力减低,尤其伴有内科疾患者更易增加手术风险。因此要认真完善各项术前检查,积极控制并发症,请专科医师协助诊治,严密观察病情和药物治疗。如高血压患者指导其低盐低脂饮食,按时服用降压药物,每天监测血压;糖尿病患者给予糖尿病饮食,餐前餐后监测血糖,正确服用降糖药物,使患者血压、血糖控制在正常范围内,处于良好的状态下接受手术;②严格皮肤准备:术前3 d每日进行膝前皮肤清洗,术前2 h备皮。保护好膝前皮肤且无皮肤感染,勿在其上进行外治方法,有脚癣者需治疗,并且观察患者有无其它部位的感染病灶;③术前训练:指导患者练习踝关节背伸及跖曲运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高运动;训练借助床上吊环抬臀以及拐杖的使用;教会患者深呼吸、有效咳嗽,指导床上大小便,有助于避免术后坠积性肺炎、尿潴留及便秘的发生;④一般护理:术前常规做好备血、遵医嘱做好过敏试验,术前晚灌肠,使其排便,术前常规禁食禁饮。

2.2 术后护理

观察生命体征的变化:多功能监护仪监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度(SpO2),每 30 min测定1次,平稳3 h后改为1 h测定1次,常规给予低流量吸氧。

严密观察切口渗血、负压引流管是否通畅,并记录引流液性质、量及颜色;注意弹力绷带的松紧度,以能插入一指为宜,观察患肢有无肿胀、皮肤温度及末梢血循状况,防止腓总神经麻痹、下肢深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症。

疼痛护理:轻度疼痛患者给予心理安慰及交谈、听音乐等转移注意力以缓解疼痛[6],中重度疼痛患者遵医嘱使用口服、外贴或肌注等不同镇痛剂镇痛方法。术后即鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽,每1~2 h进行 5次。

预防感染:防止感染是假体关节置换术成功的关键因素,遵医嘱使用抗生素,密切观察每日体温变化及切口红肿和疼痛情况,敷料疑有污染及时更换。

2.3 术后康复指导

手术当日患者患肢抬高20~30°,协助患者家属进行下肢肌肉(腓肠肌)按摩,促进静脉回流,鼓励患者踝关节背伸及跖曲运动,5次/d,50~100下/次。

手术后第1~2天,指导患者进行股四头肌等长收缩练习,5次/d,50~100下/次,每个动作保留5 s;直腿抬高锻炼时,让患肢抬高时尽量维持3~5 s,缓慢放下,加强股四头肌训练。定时巡视病房,了解患者锻炼情况及实际掌握程度,并随时修正锻炼计划,调整运动量,以求获得最佳效果。指导患者借助吊环进行抬臀运动,每1~2 h 1次。

手术后第3天,持续被动运动(CPM)机进行功能锻炼,CPM机不仅有助于消肿、止痛、防止关节粘连,更为重要的是能增加关节的活动范围,最大限度地恢复关节屈伸功能[7]。开始角度40~50°,锻炼 1~2 h/d,并逐日增加 10°,直至ROM至90°时出院。在CPM被动锻炼的同时,鼓励患者做主动锻炼。

手术后第4~5天,鼓励患者扶双拐或单拐下地行走。患者先坐在床边,双手扶拐,健腿伸直着地,用力站起,先出双拐,再迈患肢,随后跟上健肢(双拐—患肢—健肢),护士在旁指导,家属协助。第1次下床活动不可时间过长,范围不可过大,宜在床周围活动,以后逐渐增加活动量和活动范围。

2.4 出院健康指导

出院前,护理人员向患者及家属说明出院后的护理要点及康复锻炼的注意事项,逐渐恢复患肢肌力,增强关节稳定性,改善下肢的负重能力及步态。锻炼顺序可遵循站※立※坐※蹲(3个月后)的原则,需要循序渐进、持之以恒。上下楼梯及洗澡处安装牢固的扶手,预防跌倒和受伤。体重超重者,建议适当减轻体重;向患者交待复查的时间,一般为术后1、3、6、12、24个月。出院后进行电话随访,了解患者伤口、锻炼、康复情况,根据现存问题予以指导。

[1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科技出版社,1998:351.

[2]孙俊英,汪 强,马良波,等.经小切口股内侧肌入路与小切口髌骨内侧旁入路行全膝关节置换术比较的临床研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2008,2(3):278.

[3]Insall J N,Dorr L D,Scott R D,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop Relat Res,1989,248:13.

[4]房晓军,丁 勇,田 娟.下肢创伤患者术后应用持续被动运动的康复护理[J].中国临床康复,2002,6(8):1189.

[5]贾 勤,朱红英,张晓英.48例人工全膝关节置换术的康复训练[J].中华护理杂志,2005,40(3):161.

[6]傅爱凤,郑志惠,易小青,等.舒适护理对骨科患者术后疼痛、焦虑及护患关系的影响[J].护理学杂志,2006,21(10):1.

[7]汤立新,宋应超.人工全膝置换治疗严重类风湿性关节炎和骨性关节炎12例体会[J].中国全科医学,2005,8(6):487.

[8]崔俊成,王万年.微创全膝关节置换术研究进展[J].临床骨科杂志,2007,10(1):92.

[9]贺爱兰,张明学.实用专科护士丛书骨科分册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2004:21.

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