气囊导尿管更换中的护理问题及归因处理

沈敬敬

(江苏省南通市瑞慈医院脑科中心,江苏南通,226009)

长期留置导尿管,细菌可积聚在导尿管的内外面。有些产生尿素酶的细菌如变形杆菌,产生尿素形成氨盐,使泌尿道PH值升高,尿中结晶形成,结晶可沉积在导尿管口部、腔部和球部引起阻塞,因此应定期更换导尿管[1]。但是更换尿管时常常会碰到许多困惑和护理问题,为了探讨这些困惑及避免相关问题的出现,作者查阅了大量文献,并结合临床实际病例进行了总结与归因处理,取得了满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

本科2007年5月～2009年4月对60例患者按照归因处理的方法进行了更换尿管,其中男39例,女 21例;年龄18～68岁,平均 43岁;脑外伤昏迷者44例,脑出血昏迷者12例,大面积脑梗死昏迷者3例,多发硬化1例。更换均1次获得成功,未给患者造成任何不良刺激或并发症。

2 护理问题及归因处理

2.1 更换尿管时间的确定

护理教材中提出长期留置尿管者(指传统的橡胶导尿管)更换尿管1次/周[2]。但是现在临床普遍采用气囊导尿管,它是一种经过硅化处理的一次性的产品,具有对人体刺激性小、生物相容性好、可较长时间留置体内等优点,但到底能留置多长时间是临床上比较困惑的问题。何佩芝[3]通过循证护理文献查询,得出的结论是留置导尿管高危堵塞类患者(尿液pH值>6.8)更换导尿管的最佳间隔时间是2周,非堵塞类患者(尿液PH值<6.7)是4周。

2.2 拔管困难原因分析及处理

拔管困难一般常由于气囊内液体抽不出,气囊回缩不良,尿垢形成附着尿管外壁,盲目拔管,尿道痉挛所致[4]。个别护理人员未能正确掌握气囊导尿管留置导尿的护理方法,如插管前未检查导尿管质量。如果导尿管的气囊材料质量太差,注入液体后气囊自行封闭,无法将液体抽吸出来,造成拔管困难;尿道长期受尿管的刺激引起的炎症反应与水肿,或者插管时损伤尿道黏膜,而致血痂附着于尿管或者损伤的黏膜与尿管粘连,引起拔管困难或拔管后血尿;拔管时未抽尽气囊内液体而强行拔管;气囊导尿管留置时间过长且长期卧床,膀胱冲洗不彻底,尿垢积在膀胱形成颗粒及沉渣,附着于尿管气囊形成结石,而引起拔管困难;留置尿管后护理不当,拉力过大或者患者烦躁而牵拉尿管,以至于注有液体的气囊被强行拉出,造成膨大的气囊嵌入尿道,产生疼痛,牵拉损伤后局部组织水肿,导尿管由于用力牵拉变形,管腔变形狭窄,中断了气囊通道,使液体气囊无法抽吸,固定了的尿管无法拔出。针对拔管困难的病例,应结合实际分析可能造成的原因,正确掌握气囊导尿管的拔管方法,进行针对性的处理。对于气囊阻塞的患者,分别采用轻松牵拉旋转、注水、剪断、穿刺的步骤,均能较顺利地拔除导尿管[5]。剪断的位置可在气囊导尿管的Y字型分叉处,囊内液体即可自行流出,若无液体流出,可用细钢丝从注水管插入,刺破气囊,也可在靠近尿道外口处剪断;有时可以直接绕过阻塞部位,在气囊的压力下,囊内液体可自行喷出。但在剪断尿管前,一定要固定好近端尿管,以防导尿管缩入尿道,造成不必要的麻烦;穿刺应在B超引导下在耻骨上方以细长针头刺破气囊;对于气囊回缩不良者宜采用小剂量注水;对于尿垢形成者尽量让患者多饮水,1500～2500 mL/d,每次放尿前按摩下腹部或让患者翻身,使沉渣浮起,利于排出,另外可采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液体石蜡约3～5 min后在麻醉松弛状态和充分润滑情况下拔出尿管[6]。

2.3 更换尿管后无尿液引出或尿液引流不畅原因分析及处理

留置尿管期间膀胱一直处于空虚状态,为了防止再插尿管时没有尿液流出而无法判断尿管是否在膀胱内,同时又可避免因不见尿液流出而反复盲目强行插管造成的尿管对尿道和膀胱黏膜的反复损伤,作者采用夹闭尿管2～4 h或用38～40℃的生理盐水500 mL进行膀胱内灌注,让膀胱处于充盈状态下进行更换尿管,这样不但利于操作的判断,而且在拔管时膀胱内部分液体可随尿管拔出而流出,起到了润滑尿道的作用,减轻了尿管对黏膜的刺激。

更换尿管后引流不畅或引流突然中断,多为尿液中的杂质或血块堵塞导尿管,应用注射器连接导尿管反复抽吸,并以生理盐水冲洗导尿管直至引流通畅。

2.4 更换尿管后出现尿漏原因分析及处理

尿管的拔出、插入造成的机械刺激易引起膀胱痉挛发作;老龄人的逼尿肌不稳定、尿道口括约肌松弛或纤维化;选择的尿管型号比上次的小;注入气囊的水量不足等原因易造成更换尿管后尿漏。因此更换尿管时应注意动作轻柔,避免对尿道和膀胱造成过多的刺激;尿管型号原则上选择和原来一样的,也可选用大1号的,但不宜过大,否则过粗的尿管和过大的气囊易增加对尿道或膀胱黏膜的刺激,诱发不适和膀胱痉挛[7];气囊的水量与上次注入的量相同,一般以15 mL为宜。如果还是出现尿漏,可以适当增加气囊内注水量5～10 mL,注水后轻拉尿管,当有阻力时再拉1～2 cm即可,并把尿管固定于大腿跟部;也可用38～40℃的生理盐水持续膀胱冲洗15 min,以缓解痉挛;必要时可以使用消炎痛栓1枚塞肛,以治疗膀胱无抑制性收缩[8]。

[1]王社芬摘译.预防导尿管阻塞的护理[J].国外医学·护理学册,2001,20(7):319.

[2]陈维英.基础护理学[M].第3版.南京:江苏科学出版社,1995:142.

[3]何佩芝.循证护理的理论与实践程序[J].护理学杂志,2002,17(12):946.

[4]谢桂春.导尿及留置尿管的护理[J].实用护理杂志,2002,18(3):57.

[5]杨红军,满立波,黄广林.导尿管拔除困难的处理方法[J].中华护理杂志,2000,35(3):167.

[6]王春秀.留置囊性尿管操作中常见护理问题及对策[J].护理学杂志,2005,20(13):77.

[7]刘素娟,张来霞,史克华,等.新法消毒与护理预防留置尿管患者尿路感染的研究[J].实用护理杂志,2003,19(4):59.

[8]张勋初.消炎痛栓治疗膀胱无抑制性收缩的临床观察[J].医师进修杂志,2005,28(9):52.