非体外循环冠脉搭桥术后的ICU用药和护理

(江苏省江阴市人民医院ICU,江苏江阴,214400)

由于非体外循环冠脉搭桥避免或减轻了体外循环导致的心肌缺血再灌注损伤,且并发症少,费用低,患者易于接受,故正广泛地开展。

1 临床资料

本院心胸外科2006年1月至2009年4月共进行70例冠脉搭桥术,其中非体外循环冠脉搭桥术38例,均为男性。术后均入心胸外科ICU监护。

2 用 药

2.1 血管活性药物

多巴胺:可加强心肌收缩力和增加心输出量,增加心率,术后根据患者病情给予多巴胺短时间支持(<72 h),剂量为3 mg/(kg·min),使用生理盐水稀释至50m L微量输液泵选择单独1条深静脉通道泵入,监测血压,并根据患者的血压、心率进行调节速度。

硝酸甘油;冠脉搭桥术后常规给予硝酸甘油静脉维持,剂量为0.3 mg/(kg·min),使用生理盐水稀释至50m L微量输液泵泵入,使用时要用避光针筒及静脉延长管,现配先用。硝酸甘油能降低心肌耗氧,扩大较大的冠状血管,增加缺血区的供血供氧,促进心肌血流重新分布,从而改善心肌缺血[1]。用药过程中密切监测患者的血压、脉搏及病情变化情况,并及时进行用药速度的调节。

2.2 抗凝药物

术后8 h给予抗凝治疗,皮下注射低分子肝素钙0.4 m L/12 h,用药期间注意观察全身黏膜有无出血倾向[2],有无血尿,血便,心包纵隔引流液的颜色,性状及量。每天监测凝血酶原时间并根据监测结果调整抗凝药物剂量。

2.3 镇静、镇痛药物

术后气管插管带来的不适及切口的疼痛会导致强烈的情绪反应如痛苦、烦躁、焦虑、不安等,还会因保护性的反射引起咳嗽、深呼吸障碍,导致肺部并发症[3],术后使用得普利麻微量泵注射,帮助患者意识逐渐恢复至清醒,常规使用吗啡镇痛。

2.4 保护心肌药物

给予磷酸肌酸1.0 g加入10%葡萄糖液中静脉滴入1次/d,磷酸肌酸钠的心肌保护功能与以下作用相关:稳定肌纤维膜;通过抑制核苷酸分解酶而保持细胞内腺嘌呤核苷酸水平,抑制缺血心肌部位的磷脂降解;通过抑制二磷酸腺苷-诱导的血小板聚集而改善缺血部位的微循环[4],每天需常规进行标准导联心电图检查,动态观测心肌酶的变化。

2.5 抗心率失常药物

冠脉搭桥术后以房颤、室性早搏、室上性心动过速常见。

胺碘酮:对于冠脉搭桥术后早期心房纤颤有较高的转复率,且无明显副作用,当术后患者出现心房纤颤并持续1 h以上时,遵医嘱开始静脉使用胺碘酮,使用剂量为2～5 mg/kg,用0.9%生理盐水稀释至20～50 m L缓慢推注,不得短于10 min[5]。静脉推注时要密切注意观察血压和心电图的改变,维持心率要大于60次/m in,收缩压大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如出现血压低或心动过缓应立即停止静脉给药。随后给予负荷量,胺碘酮300mg加0.9%生理盐水稀释至50m L微量输液泵静脉注入3～5m L/h,根据病情改变剂量,最高不超过1 200mg/d,持续1～3 d后改为口服药。胺碘酮的药理作用:①抗心律失常,通过减慢窦性心律、延长心肌动作电位时程和有效不应期以及减慢心房、房室结和房室旁路的传导来实现的;②抗心肌缺血。通过降低外周阻力及减慢心率,从而降低心肌耗氧量;直接作用于冠状血管平滑肌,增加冠脉血流量,口服时负性肌力作用轻或无;降低主动脉压和外周阻力,从而维持心输出量[6]。

利多卡因:室性早搏在冠脉搭桥术后较易出现,其大多数原因是与低血钾、心肌缺血、缺氧等因素有关,除了病因处理的同时,还可以静脉使用利多卡因。

利尿剂:尿量是反映肾组织灌注,体液平衡的重要指标之一,术后常规抽查血钾、钠、镁,记录每小时尿量及出入量,尿量要在1m L/(kg·h)以上,并根据中心静脉压的值使用利尿剂呋塞米。

3 护 理

3.1 循环系统的护理

冠脉搭桥术后可因血容量不足、低心排综合症、缺氧、呼吸衰竭等原因使机体微循环灌注不足,组织缺氧,密切观察皮肤的颜色、温度、动脉搏动以及口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况;持续心电监护,密切观察心率、心律、血压、中心静脉压及尿量的变化。术后常因血容量不足,心肌缺血,心肌收缩无力和外周阻力改变引起血压异常,要根据不同原因进行处理。血容量不足所致的低血压要及时输血及血浆,心肌收缩无力所致的低血压可以用多巴胺、洋地黄等药物增加心肌收缩力,支持心功能。血压过高易加重心功能及心肌耗氧量,应使用血管扩张剂,如硝酸甘油、硝普钠等静脉微量输液泵注射,以降低后负荷。动态监测标准导联心电图及心肌酶变化。观察每小时尿量及出入量的情况,维持总出量大于入量减轻心脏负荷。一般要求血压维持在(90～120)/(60～90)mmHg,心率60～90次/m in,中心静脉压 8～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),尿量达1 m L/(kg·h)以上。

3.2 呼吸道的护理

术后呼吸道的护理很重要,气管插管接呼吸机辅助呼吸的患者,保持呼吸道的通畅,及时吸出气道分泌物,能有效的防止肺不张及肺部感染。拔除气管插管后,鼓励患者进行有效的咳嗽,同时给予雾化吸入,防止肺部感染。

3.3 管道的护理

气管插管,导尿管对于意识清醒的患者来说都会有不舒适的感觉,明确告诉患者插管的目的,以取得患者的配合,可指导患者用手语、书写的方式来表达自己的意愿;心包纵隔引流管要定时挤压,防止血块堵塞,保持通畅,避免扭曲受压[7]。严密观察引流液的量及性状,并及时记录,如有低心排综合征及活动性出血征象应及时汇报医生;动脉测压管在测压、抽血及调零等操作时,严防空气进入造成气栓,定时观察穿刺部位有无肿胀,导管有无脱落及远端皮肤的颜色及温度有无异常;中心静脉测压管,要注意保持管道通畅,预防感染、血栓形成、导管脱落出血等并发症的发生[8-9]。

3.4 患肢的护理

手术常规取用大隐静脉作为手术移植物[10],术后抬高患肢,观察切口有无渗血、末梢皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。切口加压包扎的弹力绷带术后8 h松解,鼓励患者早期活动肢体,可改善肢体肿胀,预防深静脉血栓形成,有助于侧支血管建立。

4 小 结

成功的冠脉搭桥术术后用药和护理很重要。患者术后在ICU监护,要求ICU护士除了具有良好的护理技术和多学科护理基础知识外,还必须在常规观察患者呼吸、脉搏和血压的基础上,掌握各种监测仪器设备使用及监测参数的综合分析,掌握术后血管活性药物、抗心律失常药物、抗凝药物,镇静药物及利尿剂的药理作用并能合理使用。通过ICU护士精心的护理,患者在ICU都平稳的度过监护期。

[1] 陈红艳,朱继光.实用 ICU手册[M].第1版.北京:人民军医出版社,2006:227.

[2] 刘秀利.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的护理[J].中国中医药现代远程教育,2008,12(6):1574.

[3] 唐正远.心脏术后疼痛的护理干预[J].中外健康文摘,2007,10:63.

[4] 姚冰薇.磷酸肌酸对心脏直视手术中缺血心肌的保护作用[J].南通大学学报,2008,28(5):342.

[5] 兰 超.胺碘酮,磷酸肌酸对心肺复苏中快速室性心律失常影响[J].医学论坛杂志,2008,3,5(29):68.

[6] 罗 宾,周 钧,孟春营,等.胺碘酮治疗冠脉搭桥术后心房纤颤临床观察[J].深圳中西医结合杂志,2006,16(4):219.

[7] 宋利民,王小红.非体外循环冠脉搭桥患者的术后监测与护理[J].护理实践与研究,2008,12(5):41.

[8] 王晓玲.冠状动脉搭桥术36例术前和术后护理体会[J].中国临床保健杂志,2009,12(6):651.

[9] 范黄新,顾 军,陈庆丰.老年冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术分析[J].实用临床医药杂志,2009,13(6):73.

[10] 张云霞.体外与非体外循环冠状动脉搭桥术的术后护理比较[J].中国实用医学杂志,2006,7(22):16.