无创正压通气在AECOPD所致呼吸衰竭应用中的护理干预

(南京军区南京总医院呼吸内科,江苏南京,210002)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院的最重要原因,AECOPD所致呼吸衰竭是呼吸系统常见的严重并发症,其死亡率极高。加强对AECOPD的防治特别是提高机械通气的水平,对提高AECOPD所致呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。因内源性呼气末正压(PEEPi)的存在,患者普遍具有呼吸费力,辅助呼吸肌参与等呼吸疲劳或呼吸衰竭,常规治疗不理想,后期常需进行机械通气。传统的方法是气管插管或气管切开,其治疗复杂,创伤大,且长期治疗并发症多,护理要求较高。本科采用双水平无创正压通气(NPPV)治疗AECOPD所致轻、中等呼吸衰竭,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

选取本科2006年8月～2009年3月收治AECOPD患者31例,诊断均符合文献标准[1]。其中男18例,女13例,年龄45～79岁,平均(56.44±11.22)岁,住院时间15～26 d,平均(20±5)d。pH>7.25,平均二氧化碳分压(PaCO2)(53±16)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、氧分压(PaO2)(68±11)mmHg。

患者均符合无创正压通气的基本条件[2],行无创正压通气的同时进行抗感染、祛痰、扩张支气管、气道分泌物引流,纠正电解质紊乱及营养支持等综合治疗。本院使用Knight330 BIPAPVision呼吸机,以口鼻面罩方式相连接,用三头带加以固定。患者均神志清楚,依从性好,有一定的理解和配合能力,痰量不多,且咳嗽能力较强。动脉血气均pH>7.25,且PaCO2>80 mmHg。BIPAP呼吸机参数设定:自主呼吸模式I/E模式,吸气压力调节在14#18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼气压力调节在4～6 cmH2O,吸入氧浓度35%～45%。间歇使用无创通气(NIV)时间6～16 h/d。注意上机时面罩连接有无漏气,呼吸机管道是否通畅及湿化程度,患者耐受程度、痰液性质,胃肠胀气否、面部有无压伤及呼吸机是否正常工作等。

生命体征监测:心率、呼吸、体温、血压。动脉血气指标监测:pH、PaO2、PaCO2、氧饱和度(SaO2)等。若在应用NPPV的过程中出现下列情况,即可认为NPPV失败[3]:①病情明显恶化,呼吸困难及血气指标无明显改善;②出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍;③患者严重不耐受;④血流动力学不稳定;⑤意识状态恶化。

31例AECOPD所致呼吸衰竭使用无创正压通气成功25例,成功率为80.645%,符合文献报道[3]。6例失败的患者,其中因3例患者肺部感染急剧进展,痰液较多,PaCO2逐渐增高,并出现意识状态改变,而行气管插管辅助呼吸,3例患者因无法耐受面罩而行气管插管。NIV治疗后动脉血PaO2升高,动脉血PaCO2下降,SaO2有所提升。少数出现不能耐受,无窒息发生。

2 无创正压通气的护理

2.1 心理护理

初次使用的心理护理:患者初次接受NPPV呼吸机治疗时均有不适感,有恐惧、焦虑不安的心理,认为面罩全部罩住鼻腔、口腔,会发生气闷,不知怎样呼吸为好,产生紧张情绪。行NPPV前应给予患者充分的健康教育,内容包括耐心向患者解释治疗的目的、必要性及可行性,讲解NPPV治疗过程中患者可能出现的感受;指导患者有规律地配合无创呼吸机进行呼吸,告知患者呼吸机送气时即行吸气,呼吸机不送气时即行呼气,NPPV使用中如何咳嗽,进食,使用中如有任何不适及时通知护士或医生。教会患者面罩连接和拆除方法,有利于紧急情况下患者能迅速拆除和连接,提高安全性和依从性。部分患者使用NPPV后觉得症状得到缓解,已肯定其治疗效果而对NPPV产生依赖心理。对于这样的患者亦要做好心理护理,引导患者正确使用无创呼吸机。

2.2 调整呼吸机参数

原则是由低到高、逐步调节。将呼吸机连接管路与鼻/面罩连接,注意呼吸机测压管和氧导管与面罩的正确连接。NPPV不应影响患者的正常饮水、进食等。

2.3 病情观察

注意观察人机协调性、通气效果:观察患者的皮肤颜色、末梢灌注情况及患者呼吸困难、胸闷等症状是否改善,使用呼吸机后1～2 h及时抽血做血气分析。多数患者在使用NPPV后氧分压有所提升,二氧化碳分压下降。如情况无好转即检查呼吸机管衔接是否良好、鼻/面罩是否漏气、氧气管道是否脱落、扭曲、呼吸参数调节及氧流量是否合适、有无并发症等,及时给予调整或排除故障。

2.4 NPPV使用中出现并发症的护理

漏气:临床较常见。当患者自觉面罩周围皮肤发凉时或听到呼吸机送气声音,通常提示有漏气,相应调整面罩的大小和头带的松紧度即可(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一指)。患者的鼻饲管可从面罩一圆孔处穿出,防止因胃管而导致面罩漏气现象。若是患者面部消瘦,可在面罩边上垫少许棉垫。

胃肠胀气:主要因吸气压力高或患者张口呼吸、开口说话,反复咽气等引起。患者主诉胃肠胀气,体检见上腹部饱满,患者呼吸加快,出现人机对抗呼吸,可采用胃肠减压,指导患者正确的口呼鼻吸方式,同时避免进食产气食物,保持排便通畅[4]。

误吸:口咽部分泌物、呕吐物或进食时误吸可以引起肺部感染,加重疾病。护理上注意调整患者体位。

口唇干燥破裂:因本科使用的无创呼吸机具有加湿加温器,故而较少见,可间歇给予喝水湿润口唇通常能缓解症状。然而,由于水蒸气冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积,也出现部分患者诉闷热不适,因此应根据每个患者的具体情况调节合适的温、湿度并及时清除呼吸机管道中积水。

鼻面部皮肤损伤:通常发生在面部消瘦患者。轻度的面罩压迫感比较常见,合理调整面罩的位置、大小,观察局部皮肤有无发红、水疱、蜕皮、红疹等,选用合适患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力可以减轻面罩的压迫症状[4]。

排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求量较大,未能充分湿化有关。应鼓励患者多饮水,间歇让患者主动咳嗽,配以拍背促进痰液排出。

2.5 一般护理

体位:患者取半坐卧位,抬高床头30～40°。注意上呼吸道的通畅,经常翻身拍背,鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道,间歇让患者主动咳嗽,可将呼吸机与面罩的连接断开,保证引流通畅。痰液粘稠或排痰障碍可以通过吸痰来保持气道的通畅。

加强营养:AECOPD患者由于呼吸功能增加、发热等原因,常导致能量消耗增多,机体处于负氮平衡,降低了机体免疫功能,感染不易控制,呼吸肌易疲劳,有研究显示COPD患者体重是生存的唯一相关因素。因此,补充足够的营养是非常重要的,必须给予充足的糖、蛋白质、维生素等易消化的食物,提高机体的抗病能力。护士应做好患者与家属的饮食指导,少量多餐,以流质、半流质、软食为主,多吃高蛋白、高纤维素的瘦肉、鱼、蛋和新鲜蔬菜、水果等[5]。

关注患者的口腔情况:AECOPD使用无创正压通气患者必须作好口腔护理,以增加食欲,常规每日两次,餐前餐后要漱口并随时评估口腔情况,保持口腔的清洁,密切观察口腔黏膜的完整性。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.2慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453.

[2] Confalonieri,Garuti,Cattaruzza,et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation[J].Eur Resir J,2005,25(2):348.

[3] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺病急性加重患者机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):350.

[4] 秦寒枝.慢性阻塞性肺病患者无创正压机械通气的护理[J].安徽卫生职业技术学院学报,2007,4(6):54.

[5] 黄育红.慢性阻塞性肺疾病患者的临床观察与护理[J].现代护理,2007,31(4):55.