中国小型猪原位肝移植实验的围术期护理体会

王春兰，张新建，盛 莉

肝移植已成为目前治疗终末期肝病唯一有效的方法。猪的肝脏解剖结构及生理代谢方面接近于人类，是理想的肝移植基础研究模型[1]。中国小型版纳成年猪，遗传稳定性高，但该猪体积小，手术耐受性差，其原位肝移植不但对外科技术要求高，而且围手术期护理也是保证肝移植成功的重要因素之一。笔者所在医院2004-06～2006-02共进行猪原位肝移植手术18次，成功建立了小型猪肝移植模型，同时进行了正确、精细的围术期护理，现报告如下。

1 动物模型的建立

1.1 实验动物与分组 健康中国小型版纳猪（中国重庆）36头，5～6月龄，体质量10～15 kg，雌雄不拘，将猪随机分为供体组和受体组，每组18头，共行原位肝移植手术18头次。

1.2 动物麻醉与手术 供体猪肌肉注射速眠新3 ml、阿托品0.5 mg、氯胺酮100 mg，麻醉成功后，腹部正中切口进腹，肝素化后显露腹主动脉，穿刺取血备受体用。切开腹主动脉置入动脉冷灌管，经肠系膜上静脉插门静脉灌注管，快速注入4℃乳酸林格液，且肝周置冰屑辅助降温至肝脏均匀灰白色，切取供肝，迅速置于4℃带冰生理盐水中。

受体猪在前述的麻醉状态下经口明视气管插管，衔接麻醉机辅助呼吸设定呼吸频率20～25次/min，潮气量10～15 ml/kg，妥善固定后静脉注射维库溴胺4 mg呼吸机行IPPV通气。麻醉维持采用地西泮、氯胺酮、维库溴胺间断注射。右侧颈内静脉行深静脉导管置入监测中心静脉压，右侧颈内动脉置管监测MAP，多功能监护仪监测相关生命体征。采用双肋缘下“人”字形切口进腹，于胆总管起始部切断结扎胆总管，依次游离显露肝总动脉主干、门静脉、肝上下腔静脉、肝下下腔静脉。阻断门静脉及肝下下腔静脉，进入无肝期，然后阻断肝上下腔静脉，切除受体肝脏。依次吻合肝上下腔静脉，门静脉后结束无肝期。吻合肝下下腔静脉、肝动脉。胆总管采用套管法，腹部低位放置纱布“烟卷”引流。

2 结 果

18次猪原位肝移植手术无术中死亡，术后当天死亡1头，死亡原因为急性肺水肿，术后第2天死亡1例，死亡原因为胆总管吻合口胆瘘，术后7 d存活率88.9%。受体均于术后当天麻醉清醒，术后3～5 h左右开始自行排出小便，术后第3天左右开始正常进食。

3 护 理

3.1 术前准备和护理 供体、受体猪术前均禁食24 h，禁水12 h。供体猪备皮主要是双耳及整个腹部，开放耳缘静脉以备加深麻醉时静脉给药。受体猪备皮范围较广，主要是双耳、颈下部、四蹄内侧和整个腹部。耳缘静脉开放固定好后小流量持续静脉滴注林格液以备术中给药；颈下部用来开放颈内动脉并连接三通，便于监测平均动脉压及血气分析，开放颈内静脉并连接三通，便于监测中心静脉压及快速补液；四蹄内侧备皮便于粘贴心电监护电极片，脉搏氧合探头夹在被拉出的舌头上；整个腹部备皮便于手术消毒及操作。用脱毛剂去毛后的区域应立刻用清水清洗，以免皮肤碱烧伤导致感染。全术程应用电热毯保温。

3.2 术中护理 供体猪术中应保持一定的麻醉深度，麻醉过浅出现供体猪的清醒而影响手术操作，麻醉过深导致呼吸、循环抑制出现供体猪死亡。护理主要任务是观察麻醉深度防止供体猪术中意外的发生。

受体猪依据手术阶段分期而护理方法各有不同。无肝前期适当加快输液速度，使CVP提高至正常上限水平5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），一般需补充乳酸林格液200～300 ml。无肝期严密监测门、腔静脉阻断后血流动力学变化，预防回心血量骤降所致的急剧低血压、心律失常及心跳骤停。依靠血管活性药物（持续由耳缘静脉滴注重酒石碳酸间羟胺95 mg＋肾上腺素2 mg共200 ml的混合液），配合适量供体猪血液由颈内静脉输入，将动脉收缩压维持在45～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。新肝植入血流一开放即输入5%碳酸氢钠4～7 ml/kg纠正酸中毒，静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml对抗高钾，输注新鲜全血补充失血，扩容，改善凝血功能，继续静脉滴注上述血管活性药物，维持平均血压70～90 mmHg。受体猪术中手术操作对循环影响较大，血流动力学变化剧烈[2,3]，因此术中护理要保证手术期间静脉通道是否畅通也是非常重要的，它是补液、补血、抢救是否成功的关键因素之一。

3.3 术后护理 供体猪术后给予超剂量麻醉药后死亡不需要护理。受体猪术后俯卧位持续监测心率、动脉血压及中心静脉压，呼吸恢复潮气量达到约100 ml即可拔除气管插管，血压稳定后拔除动脉测压装置，保留静脉通道输液80～100 ml/kg·d，应用抗生素预防感染，开始进食，停止输液，拔除静外静脉导管。室温应保持在24～26℃。

4 体 会

4.1 完善的术前准备可为手术、术中监测和治疗创造良好的条件 术前准备可为手术、术中监测创造良好的条件，每一个细节均会影响手术进程甚至影响猪原位肝移植猪的存活。耳缘静脉术中给药，颈下颈内动脉监测平均动脉压及血气，颈内静脉监测中心静脉压及快速补液，这些措施均可有效的为手术监测和治疗提供保障。心电监护，脉搏氧合监测部位有其特殊性，护理上要熟知并能随时处理小的故障。去毛后的区域应立刻用清水清洗，不然可导致严重的碱烧伤导致感染甚至影响动物生存。

4.2 术中护理的主要任务是保证液体治疗顺利进行 受体猪术中手术操作对循环影响较大，血流动力学变化剧烈，因此术中护理要保证手术期间静脉通道是否畅通也是非常重要的，它是补液、补血、抢救是否成功的关键因素之一。不同的手术阶段采取不同的护理措施，密切配合麻醉医师调整补液速度。无肝期前、无肝期输液量约800 ml，以全血及胶体为主，在此基础上应用血管活性药物。无肝期结束，继续应用血管活性药物，输液速度可适当减慢。肝下下腔静脉开放后，此时的容量负荷处于增高的水平，须严格控制输液量，整个手术过程的总输液量控制在1 500～2000 ml，可以在术中及术后维持稳定的血液循环。本实验中1头猪因肺水肿死亡就是液体治疗的不合理导致。

4.3 术后护理的关键是保证顺利清醒和预防感染 受体猪术后俯卧位可保证移植物的正常解剖位置，当恢复潮气量达到约100 ml即可拔除气管插管。室温应保持在24～26℃。局部每天定时消毒一次防止感染的发生。

4.4 围术期采取保温措施防止低体温 中国小型猪原位肝移植手术时间长、脏器暴露时间长、术中大量输液、静脉转流以及低温保存的供肝等因素使猪的体温下降明显。低温可能影响心肌收缩力、心律失常、血小板计数下降、出血时间延长、凝血障碍、药物作用时间延长、苏醒延迟等，因此肝移植的动物术中应加强保温，防止低温对机体的伤害。本实验我们均采取了提高环境温度、局部升温等措施，尽最大可能减少低温对受体猪的损害。术后的保温措施同样重要但往往被忽视，在动物完全苏醒前室温也应保持在24～26℃。

总之，围术期不同阶段采取不同的护理措施是保证中国小型猪原位肝移植成功的重要因素之一。

[1]魏 鸿.医学实验动物学.成都：四川科学技术出版社，1998.206-208.

[2]潘明新，李爱辉，高 毅，等.中国小型猪原位肝移植的实验研究[J]. 南方医科大学学报，2006，26(7)：1069-1070.

[3]郑树国，冯晓彬，董家鸿，等.非转流小型猪原位肝移植模型的建立及评价[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(9)：451-454.