全头皮撕脱伤原位再植显微吻合术患者的护理体会

王永慧，刘学敏

头皮撕脱伤是一种严重的软组织损伤，常发生于女性，因长发被卷入高速转动的机器或皮带中，导致头皮全部或部分撕脱，严重者耳廓、前额、眉连同撕脱。全头皮撕脱伤常规处理是将撕脱的头皮反取皮回植于创面或创面游离植皮，但术后头发无法生长，愈后留有瘢痕，给患者造成巨大的心理创伤。2008-05～2009-10笔者所在科室运用显微吻合血管技术，成功为3例全头皮撕脱连耳廓双眉及额部皮肤一并撕脱患者进行原位再植，头皮、耳廓、眉毛、头发生长良好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组3例均为女性。年龄27～31岁，已婚，长发，工作不慎被机器卷伤致全头皮撕脱，由帽状腱膜下撕脱，范围前至眉弓以下。其中伴右耳廓中部撕脱2例，双耳廓撕脱1例。撕脱头皮局部均见不规则淤斑及伤痕，头部有活动性出血。来诊时距受伤时间30～50 min。1例已初步剃除头发，头皮沾有较多碎发，另2例未做任何处理，3例头皮均用塑料袋包裹冷藏处理。生命体征平稳后即行头皮原位再植术。2例患者皮瓣完全成活，创面一期愈合，1例皮瓣成活率97%，患者的生活质量得到保证。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 积极抗休克 由于头皮血运极其丰富，全头皮撕脱后出血量大，患者入院时多已呈休克状态，本组3例入院时均存在不同程度的休克，而休克持续时间的长短也是影响再植成活率的关键因素之一。故首先应积极抗休克，抢救患者生命。具体措施：立即行创面加压包扎止血，给予双通道输液，快速补充血容量、吸氧、保暖，心电监护监测血压、脉搏、呼吸及意识情况。同时备足血量，待全身情况平稳后，即在全麻下行头部清创再植术。

2.1.2 离体头皮的护理 离体头皮的完好清洁程度直接影响到术后恢复效果，故撕脱头皮的清洁处理亦是不可轻视的环节。将头皮罩于反扣的小盆上，剃除头发，用1∶1000新洁尔灭反复冲洗后，浸泡于庆大霉素生理盐水内备用。如此处理不仅能减少污染，而且有利于术中行血管的探查和吻合。

2.1.3 心理护理 突然飞来横祸，本组3例患者缺乏心理准备，对造成的痛苦难以接受和适应，担心受伤后容貌改变影响以后的夫妻感情，受他人歧视、影响就业与社交，存在较严重的焦虑情绪。多方面的精神压力和心理负担，会使患者术前焦虑程度突然升高，肾素-血管紧张素突然释放增多，血管收缩，从而影响手术的进程，术后的康复，甚至是中断手术。针对患者的这种心理状况，利用术前准备这段时间与患者交谈，耐心做好患者的解释工作，向其讲解成功手术的范例，增强患者的信心。患者家属也存在着悲观失望、惊慌失措的异常心理。因此，在做好患者心理护理的同时，要注重向家属介绍本科室显微技术水平，鼓励家属特别是其丈夫要给患者更多的关心与支持，术后要亲自照顾，直到渡过皮瓣危险期。经过细致的心理护理，积极地与患者及家属进行交流，3例患者均消除了思想顾虑，树立了战胜疾病的信心，顺利接受手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后3 d内3例患者皮瓣区、颜面部肿胀皮肤发亮、皮纹消失、双眼紧闭、睁眼困难。具体措施如下：麻醉未清醒时给予平卧位，头部垫上一块薄海棉垫，头偏向一侧，术后3 d内变换头部受压部位1次/h。麻醉清醒、生命体征平稳后摇高床头30°，以利静脉回流，减轻头面部水肿。术后第2天根据病情给予半坐卧位，让患者俯卧位和半坐卧位交替，使受伤耳廓悬空，避免移植的头皮长期受压血运不畅，可减轻头面部水肿，利于皮瓣成活。经精心护理，2例患者在术后第7天皮瓣区、颜面部完全消肿，另1例在第9天也完全消肿，未发生压疮。

2.2.2 血管危象的观察及护理 术后3 d内是发生血管危象的关键时期，而术后第1天产生危象的可能性最大。具体措施如下：①术后24 h内观察头皮张力、颜色、温度及毛细血管充盈度1次/h，并设床边记录卡，记录观察皮瓣情况，以便与前次作比较；术后24～72 h观察1次/2h，以后根据情况而定；②再植头皮上方敷料开窗以便观察皮瓣血运变化，早期发现问题，尽早正确处理；③头皮的观察主要以颜色、温度和毛细血管充盈反应作为主要监测指标，可用棉签轻轻按压头皮开窗部，若颜色红润，温度为30°左右，手指按压时局部变白，松开后1～2 s恢复红润为正常，异常者给予处理。由于严密观察，患者没出现血管危象。

2.2.3 并发症的预防和护理

2.2.3.1 预防血栓形成和血管挛缩 ①术后用低分子右旋糖酐500 ml静脉点滴1次/d；口服潘生丁及阿司匹林等抗凝药物，以改善微循环，防止血栓形成；②防血管挛缩术后用罂粟碱30 mg注射1次/4 h；同时禁烟及避免受二手烟的干扰和保暖；用100 W电灯泡距头部30～50 cm，持续照射皮瓣区域，保持血管充盈良好;局部放置室温计，根据局部温度随时调整照射距离，保持照射局部25～28℃，避免温度过高烫伤或引起不适。本组1例患者吸烟，2例患者的丈夫吸烟。经向患者、家属讲解吸烟的危害，吸烟患者戒烟，家属也能积极配合。

2.2.3.2 预防感染 由于帽状腱膜层下为疏松结缔组织，又是再植皮瓣的最低位置，在此处会积聚较多渗液，故每次换药时要轻轻挤压皮瓣，使渗液沿胶片引流出，保持切口敷料清洁干燥，一切操作均按无菌程序进行；术中彻底清创，术后及时应用敏感抗生素;观察皮瓣血运，做反红试验时也要用棉签棉花端轻按伤口。

2.3 疼痛的护理 因全头皮撕脱创面大，手术时间长，头皮的感觉较丰富，术后疼痛常常很剧烈，而严重的头痛不仅影响患者的饮食和休息，而且加剧了患者烦躁情绪，若不及时预防和处理还可导致血管痉挛，使再植手术失败。因此在术后前3 d，每日常规口服镇痛药，在每次换药前再适当应用镇痛剂，以减轻换药时的疼痛感觉，对于创面内层与皮肤粘连的敷料，先用温生理盐水浸湿后再轻轻拆除，以缓解疼痛和对血管的刺激。

2.4 坚持心理疏导 患者对由于伤情重，恢复过程较长及顾虑手术后效果，尤其是手术后部分头皮发生坏死的患者，术后常表现出烦躁、性格内向、易怒、顾虑重重、不思饮食、睡眠欠佳，针对这些情况，首先从日常生活上给予护理，勤换洗、勤问候，使患者清洁舒适。在生活护理的同时给予心理指导，与其亲切交谈，以使患者获得必要的知识，建立信心，以培养一个平衡、健康的心理。在护理中笔者发现术前心理护理对术后恢复有明显的影响，术前做过心理护理的患者能主动积极配合，而术前未行心理护理的患者则不能很好的接受治疗，且对术后的护理有明显抵触情绪，故术前心理护理应引起足够重视，在急救的同时可与患者适当交流，不能因病情急而忽视了心理护理。

2.5 眼部护理 术后患者皮瓣区、颜面部肿胀，以致双眼紧闭，不能睁开眼睛。护理措施如下：术后早晚给予生理盐水棉球洗眼后涂四环素眼膏，预防眼结膜感染；在皮瓣局部照灯保暖期间，用加厚消毒棉布遮盖颜面部，避免眼睛长期被强光刺激，损害视觉。

2.6 饮食护理 为避免过度咀嚼牵拉切口，故食物要无刺激、少纤维、禁煎炸，具体做法如下：术后第1、2天给予流质饮食，第3、4天进食半流，4～5餐/d，第5～7天给予烂饭，以后普食。

2.7 出院指导 指导患者出院后洗头水温以40～43℃为宜，以免烫伤，不要使用刺激性洗发液；经常用双侧掌根部或鱼际肌同时按摩头皮，由前向后，由上向下，动作要轻柔，压力由轻到重逐渐增加，30 min/次，3～4次/d，以促进局部血液循环，利于头皮生长；并注意保持良好的心态，避免情绪激动，以利于病情恢复。

3 讨 论

全头皮撕脱并耳廓撕脱再植手术是介于显微外科、美容整形、五官科等多学科交叉手术，其治疗及护理涉及到多学科的知识。经吻合血管，完全可以保证整个头皮的血运，使头皮得到再生，术后一般不会出现秃发。由于头皮血运丰富，头皮撕脱后，患者一般出血较多，加之疼痛等原因，多伴有休克、焦虑等情况，因此，术前积极抗休克、全程的心理护理、术后密切观察病情变化、做好并发症的观察及护理工作，是提高头皮再植手术成功率的有利保证。