跨供区髂骨皮瓣Ⅰ期修复肢体大面积骨皮缺损的护理

郭 青

四肢严重大面积骨皮缺损是战时与平时常见的创伤，其特点是创伤重、伤情复杂、肢体完整性丧失，致残率极高。此类大面积骨皮缺损是一国际性的临床重大治疗难题，也是创伤外科领域一直在探索的课题。目前国内外对于大面积的骨皮缺损多采用分期处理，其治疗周期长，效果不甚理想。近年来有报道采用多个组织瓣联合修复大面积组织缺损，需要吻合多组血管，对显微外科的技术要求较高，不易推广开展。髂骨皮瓣是修复骨皮缺损的常用复合组织瓣，但其切取面积相对较小，往往不能满足Ⅰ期修复大面积骨皮缺损的需要，因此，能否对髂骨皮瓣进行扩大范围切取，给笔者提出了研究的内容。笔者所在医院对髂骨皮瓣进行了解剖学与临床的应用研究，提出了跨供区髂骨皮瓣的新术式，并临床应用32例，全部存活，均避免了截肢，达到了良好的修复效果。现将术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例。男20例，女12例；年龄最大68岁，最小17岁。其中胫骨上段骨皮缺损8例；胫骨中段骨皮缺损12例；胫骨远端骨皮缺损8例；桡骨骨皮缺损2例；肱骨骨皮缺损2例。皮肤缺损面积均>20 cm×8 cm，最大为28 cm×10 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 根据受区清创后的骨、皮缺损面积，以髂前上棘为中心，沿髂骨走行设计骨皮瓣。

1.2.2 手术切取方法 ①血管的暴露：以腹股沟区动脉搏动处至髂前上棘为轴，以髂嵴前部为中心，切开皮瓣内缘至腹股沟区股动脉搏动处，并沿股动脉走行方向上下延伸切口共约5cm，暴露旋髂浅动、静脉、暴露血管足够长度后结扎备用;解剖出旋髂深动静脉，并向髂嵴方向游离，追踪血管直至进入髂骨，旋髂深动脉沿途发出2～6条分支，分别予以结扎，标记其一枝粗大分支备用，其分支以向腹壁走行的最为粗大，直径为（1.5±0.2）mm，发出点为髂前上棘内侧（1.2±0.4）cm；②皮瓣的切取：沿皮瓣设计线于深筋膜下游离皮肤，在上缘于距髂嵴内唇约2 cm处切断腹壁肌的止点，在下缘于距外唇约1 cm处切断肌肉的止点，尽可能保证皮瓣同髂嵴的联系，并包含旋髂浅动、静脉，确保皮瓣血供；③骨瓣切取：根据骨缺损长度骨膜下显露外骨板，注意保护好旋髂深血管，截取骨块，这样以旋髂深血管为蒂，包含旋髂浅血管的髂骨皮瓣已完全游离待用，供区直接缝合或转移腹部任意皮瓣覆盖创面；④串联血管及游离移植：将旋髂浅动脉与旋髂深动脉的粗大分支在显微镜下吻合，髂骨修整后，移植到受区，用钢板或外固定架固定，将旋髂深动静脉、旋髂浅静脉分别与受区的动静脉行端端吻合；⑤术后常规进行抗凝、抗痉挛、抗炎治疗。

1.3 结果 旋髂深动脉与旋髂浅动脉在位置上比邻，采用旋髂深动脉的分支与旋髂浅动脉吻合形成的一蒂双动脉供血的跨供区髂骨皮瓣新术式是可行的，模拟术式的新鲜尸体墨汁灌注其墨染结果如下：髂骨瓣，从距髂前上棘（15.8±3.2）cm均可见墨染情况。皮瓣：以髂棘为中心上及 （8.6±2.4）cm，下达（5.4±2.6）cm，向前至（5.8±2.6）cm，向后至（24.6±5.8）cm。激光多普勒血流测定仪对血流量的测定见皮瓣周缘的血流量都随着时间的延长逐渐增加，在第3天以后增加变缓，进入相对平台期。临床应用的32例全部存活，外形功能恢复良好。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 皮肤准备 术前1 d备皮，刮净手术区域毛发，清洁皮肤后洗必泰消毒术区皮肤，清洁敷料包裹。

2.1.2 心理准备 该类患者多为病程较长，创面长期不愈合患者，对手术期望值高。术前做好健康宣教，帮助患者树立康复的信心。对术后可能发生的情况预先介绍，减少盲目性，使患者对手术及术后康复有必要的了解，减少焦虑。对手术顺利进行与术后心理障碍的预防起到明显效果。术前一晚保证患者睡眠良好，必要时可以口服抗焦虑药物。

2.1.3 全身情况评估 进行术前评估，根据患者病程判断患者营养状况，协助医师进行各项数据的采集，制定患者可接受的营养治疗计划。长期的疾病与感染，患者营养状况不佳，造成体内大量物质消耗，合理饮食的营养有助于疾病的康复[6]，因此护理营养进食非常重要，必要时给予营养支持。2.2 皮瓣护理

2.2.1 观察皮瓣血运及血运障碍的处理措施 观察颜色、温度、皮瓣肿胀程度等。尤其是皮瓣远端和边缘易发生血循环障碍，血循环障碍可发生动脉血供障碍和静脉回流障碍，但以静脉回流为主。若术后24～48 h出现皮瓣变紫、起水泡等，立即报告医师；皮瓣基底有无瘀血，有无积血块等，依据情况对症处理；皮瓣张力过大，应拆除部分或全部缝线。预防措施：①无论自己吸烟或被动吸烟，香烟中的尼古丁等物质可导致吻合血管栓塞与痉挛[9]，因此患者本人及室内人员是严禁吸烟的；②适当的烤灯照射皮瓣区域，可以保持皮瓣移植血管处于舒张状态，改善血循环；③术后换药动作轻柔，敷料包扎不宜过紧。若皮瓣缝合过于紧密，可以间段拆除部分缝线。护理措施：一旦出现血管痉挛现象即分秒必争及时处理。①及时更换敷料，温热呋喃西林溶液（40℃）热敷皮瓣20 min，以扩张痉挛血管，解除痉挛；②静脉滴注罂粟碱30 mg，5 min内滴注完毕，并观察30 min[10]；③若皮瓣出现花斑，多为血管阻塞引起，应果断实施手术探查血管。

2.2.2 创面护理 深层组织外露，要防治感染。

2.3 供皮区护理 直接缝合的创面注意观察创面愈合情况，有无出血、渗血等。植皮创面，注意包扎，防止再植皮肤滑脱、松动，注意创面愈合情况，预防感染；注意保暖，可用烤灯照射，保持皮温。

2.4 心理护理 焦虑、抑郁会延迟切口的愈合，特别当手术效果不符合期望时，更容易产生。有术后焦虑与忧郁者，长同时产生不同形式的疼痛。可以适当的用药，经常观察患者，及时给予安慰与鼓励，做好心理护理。

2.5 康复护理 术后正常肢体及未累及关节即可活动，在皮瓣愈合后，根据骨损情况适当锻炼。

3 讨 论

笔者所在科在临床应用中采取了逐渐扩大切取面积的原则，切取的最大面积为30 cm×12 cm，远远大于国外Minami A等[14]认为的“髂骨皮瓣的最大安全范围为15 cm×10 cm”的极限范围。在临床中应用激光多普勒血流测定仪对皮瓣的血流量进行测定，在观测皮瓣中，皮瓣周缘与中心部位血流量的比值都在50%以上，未出现皮瓣边缘坏死现象。在以前的资料中，皮瓣周缘与中心部位血流量的比值在低于50%时，皮瓣边缘往往出现不同程度的坏死。因此，50%这一数值能否作为判断皮瓣边缘坏死的分界线，仍需大量的病例加以支持。当然盲目的追求皮瓣切取面积的临界值只能对临床应用产生不良的影响，相信随着对其血流动力学的进一步研究和临床应用的进一步深入，定会对跨供区髂骨皮瓣有一个更深入的认识。

总之，从2001年开始采用一蒂双动脉的跨供区髂骨皮瓣的手术方式不同于组合组织移植，它具有以下优点：①供区隐蔽，切取皮瓣后对供区影响较小；②皮瓣切取在一个手术部位完成，易于操作；③两组血管位置毗邻，相对恒定，解剖分离较易；④降低了手术难度与创伤；⑤手术一期完成，减少了住院时间，具有良好的社会效益。

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